王新华教授治疗胃咳经验述略

王 帅 指导 王新华

（浙江中医药大学·杭州 310053）

咳嗽是呼吸科门诊患者的最常见主诉,病因繁多且涉及面广，长期迁延不愈的咳嗽不仅对患者身体健康造成危害,也对其心理健康、工作、生活乃至人际交往造成不可小觑的影响。咳嗽通常按时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽为不到3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽超过8周。临床上慢性咳嗽的定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8 周、胸部X线片检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽，约占呼吸专科门诊的20%～30%[1]。国内于2009年公布新修订《咳嗽的诊断与治疗指南》[2]用以指导临床诊治并指出慢性咳嗽常见的病因为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。其中胃食管返流(gastroesophageal reflux，GER)为引起慢性咳嗽的常见病因，胃食管返流性咳嗽约占慢性咳嗽病因的1O%～4O%[3]。王医师在临床上应用旋覆代赭汤加减治疗胃咳取得较好临床疗效。王新华医师为浙江中西结合呼吸病学会委员，全国名老中医学术继承人，全国卫生系统先进工作者。对胃食管反流性咳嗽有较独特的见解，认识如下：

1 现代医学方面

胃食管反流性咳嗽指因胃酸及其它胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为主要临床表现，持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的慢性咳嗽。在临床上常表现为咳嗽、痰少、呛咳不已、平卧休息或夜间发作 、进餐尤甚、咽部异物感 、声嘶、伴有胸骨后烧灼感、嗳气、反酸、恶心、呕吐等消化系统症状。GER性咳嗽(GER induced Cough，GERC)也可能是GERD的唯一表现，约占GERD的43% ～75%[4]。诊断GERC的检查有24h食管pH值监测、食管钡餐、食管镜 、食管内压力测定等，其中24食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、特异的指标，用以观察返流情况及咳嗽的症状相关概率。但由于条件的限制临床需要根据抗返流治疗的效果来经验性诊断GERC。

在机理上有研究证明，GERC约80%的病因与胃食管反流有关，诱发咳嗽主要是通过食管下段的反流物诱发食管一气管支气管反射，但与食管的炎症程度无关[5]。胃食管返流性咳嗽的机理主要三概括为三个方面[6]：1.食管反流物刺激食管下段受体,引起迷走神经反射,使呼吸道抵抗性增加,导致痉挛和咳嗽；2.胃内容物直接(微量)吸入,胃酸直接刺激和损伤气管、支气管粘膜,引起炎症、感染、支气管痉挛,从而导致咳嗽或哮喘；3.经迷走神经引起的过敏亢进。另外有研究示[7]咳嗽与胃食管反流之间互相影响也是慢性咳嗽的病机之一。故酸反流为其主要机制,反流症状得到有效控制,咳嗽自然好转。

在治疗上联合应用或单用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂及促进胃动力药，难治者可内镜介入或外科手术治疗。Irwin等报道，70% ～100% 的患者通过药物治疗可以使咳嗽缓解，平均治愈时间为161～179天[4,8]。GERC在治疗上起效慢、需要时间长，且并非所有患者能达到完全缓解[9]。

2 祖国医学方面

据其临床表现在祖国医学中可归“胃咳”范畴。 古有“胃咳之状 ，咳而呕，呕甚则长虫出”，常有咳嗽、咳大量白色泡沫样痰、咳剧胸闷伴胃气上逆的表现，如呃逆、嗳气反酸、烧心嘈杂、吐清涎、恶心呕吐、饭后饱胀、饮食积滞等 ，夜间及饱食后较易发生，长虫出实罕见。

在病因病机上有《临证备要·吞酸》日：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。又《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。总病机归于“此皆聚于胃，关于肺”。

其中胃咳良好的体现了肺胃相关性。如《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，《灵枢·营卫生会》谓“中焦亦病于胃中”，《素问·平人气象论》云“胃之大络，名目盛里，贯鬲络肺”，”以上表明肺胃在经络上相互关联，为胃咳的经络基础。在《素问·经脉别论》谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，表明肺胃联系密不可分。肺朝百脉而主治节，主气，司呼吸，为水之上源，胃主受纳而降浊阴，为水谷之海，生气之源，二脏之气皆以降为顺。 若胃腑受邪，胃失和降，痰浊水饮致肺气上逆而为咳。《素问·咳论》有云“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪因而客之，则为肺咳。”即外寒犯肺、寒饮伤胃、内外相合而发病。一为外感寒邪二为寒饮停聚。胃失和降、气机上逆是胃咳的病机特点。

且肝脾亦与胃咳密切相关。肝和肺在生理上主要体现于气机的升降，《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”，《素问·阴阳大论》云“左右者阴阳之道路也”。肝从左升为阳道，肺从右降为阴，肝升才能肺降，肺降才能升，升降得宜，精气血津液得以运行。且从经络上讲足厥阴肝经起于足大趾爪甲后从毛处，挟胃两旁，属肝，络胆，喉咙的后边，向上进入鼻咽部，其分支从分出，穿过，向上注入肺，交于手太阴肺经。肝的升发与疏泄作用，有助于肺的清肃与脾胃气机的升降，肝失疏泄致“肝胃失和”，进而引起脾胃升降失常、肺气肃降不利而为咳为呕。因此，肺胃肝脾失调是胃咳发生的病理基础。

治疗上来讲，在祖国医学进程中《类证制裁》首次明确提出了胃咳治疗重要原则“咳呕并作 ……先安胃气 ”，并用二陈汤、六君子汤为主要方剂加减治疗。《伤寒论》第 161 条“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者,旋覆代赭汤主之”，原方主要病机为胃虚痰阻，肝胃气逆。组成药物为旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣。功用降逆化痰，益气和胃。主治胃虚痰阻气逆证。胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。顾向东[10]将124例反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组各62例，对照组采用给予雷尼替丁、莫沙比利、硫糖铝片治疗，治疗组在上述西药基础上加用旋覆代赭汤合左金丸随症加减治疗。结果治疗组62例显效40例，有效18例，无效4例，总有效率93.5% ；疗效明显优于对照组（P＜0.05）。卢保强[11]等应用旋覆代赭汤治疗胃食管反流病，治疗组症状及胃镜改善优于对照组，其总有效率分别为91.67 % 、83.33 % ,明显高于对照组 (P＜0.05)。而旋覆代赭汤在呼吸科疾病的应用也显现出显著疗效。

3 临床实践方面

王师根据患者的临床表现如有明显的进食相关的咳嗽、伴有胃食管反流(GER)症状、排除咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴漏综合征（PNDS）等疾病、或按这些疾病治疗效果不佳、抗反流治疗后咳嗽缓解，临床诊断胃食管返流性咳嗽，应用旋覆代赭汤加减治疗此病应用广泛，举例如下：

谢某，女，53岁，2015年02月12日初诊，以“咳嗽1月余”为主诉，咳嗽，咳痰，色稍黄量多质粘，进食后加重，伴恶心，嗳气，胃胀，反酸，咳甚胁痛，纳呆，眠差，大小便可，舌红苔尖少后黄腻，脉滑。既往胃镜示：慢性浅表性胃炎。胸部CT示未见明显异常。肺功能示：肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。予旋复花包煎9g， 煅代赭石30g，制半夏12g，苏子12g，苦杏仁12g，炙枇杷叶12g，生米仁30g，茯苓15g，僵蚕10g，蝉衣6g，桑白皮12g，地骨皮15g，焦山栀12g，浙贝12g，海螵蛸12g，麦冬12g，枳壳30g，小青皮15g，7剂，水煎服，日一剂早晚分服。配合埃索美拉唑肠溶片（耐信） 20mg qd。二诊诸症好转，胁肋疼痛较前明显减轻，伴流清涕，纳差，去小青皮加六神曲15g，7剂，继服。再诊咳嗽明显减轻，痰色白量偏多质稀，无胃胀、嗳气、反酸等，纳眠可。去枇杷叶、焦山栀、麦冬、枳壳、六神曲，加陈皮15g，苍术9g，射干9g，川朴12g。7剂，继服。咳止。

按：首诊辩证肝胃失和，胃气上逆，肺气肃降不利而咳不止并伴胁痛、恶心、嗳气反酸等，治以降逆和胃、理气化痰止咳，方以旋覆代赭汤加减；二诊诸症好转，唯伴风寒之象，加以六神曲散寒和胃；再诊痰饮较重，改用苍术、射干等加重祛化痰饮之功，共奏止咳之效。

旋覆代赭汤原方下气消痰，镇逆平肝。元·罗谦甫谓曰：“方中以代赭石之重,使之敛浮镇逆,旋覆花之辛,用以宣气涤饮,佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上,浊降痞硬可消,清升嗳气自除。”该方取旋覆花性温而能下气消痰涎，降逆；代赭石体重而沉降，善镇冲逆；半夏祛痰散结；诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃，使痰涎得消，逆气得平。配以苏子、杏仁、米仁、茯苓降肺化痰利湿，枇杷叶、桑白皮、浙贝清肺化痰，地骨皮、焦山栀、麦冬滋阴清肺，枳壳、小青皮疏肝理气，辅以海螵蛸制酸，僵蚕、蝉衣祛风，共奏调理肺肝胃而止咳之功。且本方降逆清肝,重用代赫石以增降逆之功 ,主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。故使咳嗽顽症得愈。故方用旋覆代赭汤加减，疗效较为满意。

在治疗上专止咳，胃难平，殊觉棘手。治疗胃咳，抓住关键 ，其本为胃, 标为肺,以理气和胃为基本治则，辨证施治，根据证候之寒热虚实，四诊合参，或兼理肺,或兼调肝, 俾胃气下行, 肝气畅达,肺复清肃,不可一味见咳止咳，治病求本则咳自止。

王师在临床观察及治疗中，对伴痰浊阻肺者加以降肺化痰，药用苏子、白芥子、莱菔子、陈皮、茯苓，等；对伴痰热郁肺者加以清肺化痰，药用炒黄芩、金荞麦、鱼腥草、桑白皮、石膏，等；对伴风痰阻肺者加以祛风化痰，药用地肤子、地龙、僵蚕、蝉衣、浮萍、木蝴蝶、浙贝、蛤壳，等；对伴肺气虚者加以补肺益气，药用防风、黄芪、炒白术、桂枝、白芍、红枣，等；对伴肝胃不和者加以疏肝理气，药用柴胡、郁金、川楝子、佛手、陈皮、枳壳，等；对伴脾胃湿热者加以清热利湿，药用黄连、吴萸、茯苓、黄芩、薏苡仁、厚朴，等；对伴脾胃虚弱者加以健脾和胃，药用党参、茯苓、炒白术、陈皮 、木香 、砂仁，等；对伴阴虚胃燥者加以益气养阴，药用南沙参、太子参、黄芪、麦冬、天花粉、制玉竹，等；对伴外寒里饮者加以祛寒逐饮，药用麻黄、桂枝、细辛、干姜，等。

而且本病病因与情志、饮食等亦有密切关系，除药物治疗之外，情志方面应避免情志刺激；生活饮食方面应高蛋白低脂肪饮食，少食多餐，避免食用酸性或辛辣刺激性饮料或食物，晚餐不宜过饱，避免吸烟饮酒等；减肥；避免长期增加腹压，睡眠时高枕卧位或者升高床头等。

4 结语

如上所述，现代医学在治疗上注重局部但易反复，祖国医学注重整体调节，从调理脾胃之运化、肝之疏泄、 肺之宣发肃降辨证施治，辨标本虚实、个体治疗，从根本上改善功能减少复发，但持续时间较长。王师应用中西医结合方法以旋覆代赭汤加减治疗胃食管反流性咳嗽方法简便，二者优势互补且临床疗效显著，药物的依从性较好，复发率低，值得临床推广应用。

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