叶平益气补肾法治疗封闭抗体低下型复发性流产经验

钱树英 叶 平

（浙江中医药大学第二临床医学院·杭州 310053）

导师叶平为浙江省中青年临床名中医，在浙江省内首创封闭抗体低下型复发性自然流产的生殖免疫学检测和配偶淋巴细胞体外诱生免疫。其在治疗免疫性复发性流产中有着丰富的临床经验，现总结如下：

复 发 性 流 产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)，中医属“堕胎”、“数堕胎”、“滑胎”等范畴。明代《景岳全书》中云：“凡妊娠之数见堕胎者必以气脉亏损二然。”指出堕胎病机为气血亏虚。《诸病源候论》：“其母有疾以动胎”，“胎有不牢固以病母”阐述母体肾虚、气血虚弱等因素及胎元不健、禀赋薄弱使胎元不能成实，而致屡孕屡堕，而胎元不健、禀赋薄弱之因，又与母体有疾，气脉亏损有关。

封闭抗体（Blocking Antibodies,BA）为正常妊娠的母体血清中存在的能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子，能够保护胎儿免受母体免疫系统的排斥及攻击。免疫因素引起的复发性流产约有2/3表现为封闭抗体缺乏[1]。封闭抗体，为保护性抗体，中医学认为，封闭抗体属正气之类，即为机体免疫防御功能，其低下所致的复发性流产，与先天禀赋不足、营卫气血失调、后天失养等因素有关。叶师认为封闭抗体低下型复发性流产，与脾肾两脏关系密切。肾为先天之本，主生殖，胞络系于肾，禀赋不足，则封藏失司，胎元不固，终致堕胎；脾为后天之本，气血生化之源，气血不足，则无以养胎，冲任不固无以系胎，胎元不固，故致滑胎。

故在临床中，叶师对于封闭抗体低下型复发性流产患者，尤注重脾肾两脏的补益。

1 益气补肾为主

叶师以中医经典方之补中益气汤为基础方，根据多年临床经验，加减化裁，用药[2]如下：炙黄芪36g，党参12g，白术18g，柴胡9g，升麻9g，当归6g，陈皮12g，川芎6g，菟丝子30g。补中益气汤出自金代李东垣《脾胃论》，原方为治疗脾胃气虚、清阳下陷之基础方。叶师重用炙黄芪益气补中升阳，正如《本草正义》言黄芪：“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱；清气下陷者最宜。”菟丝子补肾益精、固胎止涩，为补脾、肾、肝三经要药，《医学衷中参西录》记载：“千百味药中，最善治流产之药，菟丝子也。”如此两味，健脾胃，充肾气，余药皆取补中益气汤之意，全方补而不滞，使气血生化有源，脾肾双补，调气血固冲任，共奏益气补肾之效。

2 中医辨体调质

叶师通过对自然流产患者进行体质辨识[3]，临床研究[4]证实自然流产的发生与偏僻体质具有相关性。叶师在“治未病”[5]的理论指导下对患者进行孕前干预，在患者饮食起居、精神调摄上做了详细概述，在临证用药上：阳虚质以肾气丸；阴虚质以左归丸；气郁质以逍遥丸；气虚质以补中益气丸；瘀血质以桃红四物汤；痰湿质以苍附导痰丸；湿热质以四妙散；特禀质以玉屏风散。通过用药调养3月后对患者再次进行体质辨识，结果[6]表明个体化辨体调质能改善患者体质，减少不良妊娠结局的发生。

3 中药调周法

经前期，加仙灵脾、巴戟天、杜仲之类温补肾阳，经间期橘络、桔梗等畅达胞络，经后期玉竹、制黄精等养血滋阴。

综上，叶师在临床上对于封闭抗体低下复发性流产患者，采用中医益气补肾法，结合中医体质学说辨体调质及中药调周法，辨证论治。中药一剂两煎，2次/日，经期停服，嘱患者治疗期间严格避孕。服药3月为1疗程，对于封闭抗体数值明显低下者，服药3月后复查封闭抗体，若检验结果提示明显好转，在患者余复发性流产相关检查结果（抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体，凝血功能，妇科检查等）无明显异常情况下，安排患者备孕，备孕期间上方稍作剂量增减，以待受孕，辨证施治，待孕后治病与安胎并举，即益气补肾安胎，在原基础方上去川芎加斛寄生12g，川断12g，苎麻根30g，黄芩12g，生地12g，白芍12g，苏梗12g[2]。孕4月后再减苎麻根。服药至孕后4月，以待胎盘形成并稳定。若患者复查封闭抗体上升但相对较缓，可认为有好转之势，继续服药巩固疗效1-2月，后再备孕。《本草汇言》中：“续断，补续血脉之药也……，所损之胎孕非此不安。”《本草备要》曰白芍：“补血泻肝，益脾敛肝阴。”朱丹溪道“黄芩为安胎圣药”。《医林纂要》“孕妇两三月后，相火日盛，血益热，胎多不安。苎根甘咸入心，能布散其光明，而不为郁热，此安胎良药也。”。全方益气补肾，固摄冲任，气血充盛，冲任固则胎儿得健能安。特别指出的是，出于对获得良好妊娠结局的强烈愿望，患者服药的依从性好。

4 病例探析

张某，女，23岁，2013年初诊。3次自然流产：2011年孕2月，B超提示未见原始心管搏动；2012年06月孕30+天，生化妊娠；2012年12月孕50+天，完全自然流产。患者经多方治疗，一直未孕，辗转而来叶师处就诊。完善相关检查，示：妇科感染类未见异常，抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体、抗精子抗体等均为阴性，余检验结果均未见明显异常。基于患者多次自然流产，2014年3月初查：CD3：-1.20%，CD8：-1.35%，CD4：-0.1%，封闭抗体：-212.41%，封闭抗体抗独特型：-221.74%。患者体质为阳虚质。患者平素月经量少，色淡，易乏力，纳寐一般，便溏，舌淡胖有齿痕，脉沉细。证属脾肾两虚，治以益气补肾，方用炙黄芪36g，党参12g，白术18g，柴胡9g，升麻9g，当归6g，陈皮12g，川芎6g，菟丝子30g，以此为基础方，结合辨体调质，加用肾气丸。患者就诊时为经前期，加用仙灵脾15g，杜仲9g。患者中药治疗3月后于2014年07月复查示：CD3：1.83%，CD8：-0.50%，CD4：2.46%，封闭抗体：-44.69%，封闭抗体抗独特型：18.59%。患者经益气补肾法中药治疗后明显好转，安排备孕，患者末次月经2015年09月20日，成功受孕后以益气补肾安胎，即上方去川芎加斛寄生12g，川断12g，苎麻根30g，黄芩12g，生地12g，白芍12g，苏梗12g，在此方基础上临证加减，服药至孕4月，患者于2015年6月21日剖宫产一女，体重3300g。临床诸如此类患者成功受孕后顺利生产者，不胜数。

随着二胎政策的出台，诸多封闭抗体低下型复发性流产患者成功孕育第一胎后再次来叶师处就诊，积极二胎孕前治疗与调理，为二胎的生育做准备。叶师结合患者封闭抗体低下型的复发性流产史，针对性地完善患者孕前的相关检查，在检验结果无明显异常前提下，中医治疗仍以益气补肾法治疗和调理，1～3月后，嘱患者备孕。目前已有众多二胎妈妈妊娠中，密观。

小结：妊娠相当于一次成功的同种异体移植。现代医学认为，封闭抗体为抗配偶淋巴细胞。它可封闭母体淋巴细胞对滋养层的细胞毒作用，防止母体辅助T细胞识别胎儿抗原，也可阻止母体免疫系统对胚胎的排斥，使胚胎继续生存。故封闭抗体低下型复发性流产是免疫调节机制失调而引起的超出正常限度的免疫反应的结果。现代药理学证明研究表明黄芪能增强和调节机体免疫功能[7,8]；菟丝子能促进孕激素的分泌，使子宫蜕膜孕激素受体含量增加，促进黄体功能[9]，增强妊娠免疫耐受，有利于早期妊娠的维持。患者服药至孕4月，乃是待胎盘形成和稳定，成为孕激素的主要来源。现代药理证明补肾健脾中药能提高机体免疫功能，促进抗体形成和延长抗体存在时间，增强母胎免疫功能，提高淋巴细胞转化率和封闭抗体阳性率。

综上，对于BA低下型复发性流产患者，叶师之益气补肾法通过母胎免疫调节使BA明显增加，提高封闭抗体转阳率，调整母胎免疫，抑制母体免疫系统对胚胎的攻击，具有免疫促进作用，进而纠正免疫调节机制的失调，加强免疫保护而起到保胎的作用，从而提高BA低下型复发性流产患者的临床妊娠率，降低再次流产率[10]。

[1] 吕蓓丽,王文君.中医药治疗封闭抗体缺乏复发性流产研究概述[J].上海中医药杂志,2014,48(2)：94-96.

[2] 鲁颖晔,王欢欢,柯雪爱.叶平治疗封闭抗体低下型反复自然流产经验[J].江西中医学院学报,2013,25(4)：5-6.

[3] 王琦.中医体质学说研究现状与展望[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(2)：6-15.

[4] 叶平,叶骞,黄丹云,等.自然流产与中医体质相关性的临床研究[J].中国中医药科技,2011,18(1)：21.

[5] 叶平.中医“治未病”理论在滑胎预防干预中的运用[J].浙江中医杂志,2008,43(1)：22-23.

[6] 叶平,王欢欢,叶骞,等.35例自然流产史患者中医辨体调质疗效的分析[J]中华中医药学刊,2013,31(12)：2765-2766.

[7] 唐国廷.黄芪药理作用与临床应用研究进展[J].中医药临床杂志 ,2010,22(9)：844-845.

[8] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社,2004：503-504.

[9] 李小球,罗颂平.补肾健脾中药对妊娠大鼠及激素及其受体的影响[J].广州中医药大学学报,1998,15(3)：208-210.

[10] 金丽华,叶平,张丽,等.补中益气汤对封闭抗体缺乏的反复自然流产患者生殖免疫调节研究[J].中华中医药学刊 ,2010,28(4)：827-829.