楼丽华中医用方经验浅谈

肖帅丽 楼丽华

（浙江中医药大学第一临床医学院·杭州 310053）

楼丽华，国家级名中医，浙江省中医院乳腺病中心创始人，国家中医药管理局乳腺病重点专科专病建设基地学科带头人，从事临床治疗和研究40年，经验丰富，擅长治疗各类乳房常见病、多发病、疑难病，其临床用药经验尤具独到之处，兹就其临床用方经验总结如下。

1 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散源于明代张介宾《景岳全书》，该方是在《伤寒论》四逆散的基础上加陈皮、川芎、香附而成。主治肝气郁滞证。《素问·举痛论》中有云：“百病皆生于气”。《医碥》中说：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”《丹溪心法》专立有“六郁”论：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”均体现了气郁在发病中的重要意义。

楼师在治疗乳腺疾病时，善从调气入手，疏肝理气，调节冲任，结合临床，采用本方加减用药。柴胡、郁金疏肝理气；仙茅、仙灵脾补肾阳、调冲任；白术、茯苓燥湿健脾；莪术、三棱破血逐瘀；猫爪草、蛇舌草化痰散结，解毒消肿；青皮、陈皮理气健脾；香附、乌药理气解郁等，同时根据患者不同兼证，随症加减，如口苦，易怒者，加黄芩、黄连；乳房疼痛甚者，加制元胡；乳头溢液者，加鸡内金、炒麦芽、生山楂；胃部不适者，加煅瓦楞子；结块者，加炮山甲；如遇脏躁患者，合甘麦大枣汤（甘草、小麦、大枣）加减治疗等。

案例：孙某，女，35岁，个体，2013年09月04日因自检发现右乳肿块一周初诊，自诉平素抑郁，双乳胀痛数年，经前加重，经后缓解，与情绪有一定的关系，一周前自检发现右乳肿块，故来我门诊求治。查体：双乳外观无殊，右乳外上象限可触及大小约2×2cm肿块，质韧，界清，形如丸卵，活动度好，压痛（+）。舌淡红，苔薄白，脉弦。于外院行B超示：双侧乳腺小叶增生；右乳低回声结节（1.75×1.5cm），钼钯示：双侧乳腺小叶增生；右乳结节伴少量细小钙化灶，BI-RADS-2。西医考虑乳腺纤维腺瘤。中医诊断：乳核。证型：肝郁痰凝，治法：疏肝解郁，化痰散结，处方：柴胡疏肝散加减。

方药：柴胡12g，郁金12g，仙茅12g，仙灵脾12g，莪术12g，三棱12g，青皮9g，陈皮9g，茯苓12g，白术12g，猫爪草30g，蛇舌草15g，佛手片9g，香附9g,，乌药9g，水煎服，日一剂，早晚分服。

09月11日次诊，自觉双乳胀痛减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦。药证合一，效不更方，续服前剂。

后又以前方加减调理一月余，自觉双乳疼痛消失，复查B超示：双侧乳腺小叶增生；右乳低回声结节（1.15×0.96cm）。

2 参苓白术散

参苓白术散来源于《太平惠民和剂局方》，本方是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。是治疗脾虚泄泻或肺虚咳喘的常用代表方。吴琨的《医方考》中说到：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。故治杂证者，宜以脾胃为主。”汪昂的《医方集解》中提到：“此足太阴阳药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”

《内经·玉机真脏论》：“五脏者，皆禀于胃，胃者，五脏之本”

楼师在临床上用药也以“脾胃为后天之本，气血生化之源”为原则，时时注意顾护胃气，用参苓白术散加减治疗乳腺增生症、乳腺囊肿、脾胃疾病、乳腺癌术后调理等。尤其是乳腺癌病人的扶正，楼师[1]认为应从辨位论治出发，与脾胃功能最为相关，在遣方用药中，扶正抗癌的核心在于补益脾胃，以参苓白术散为主方，同时也根据患者不同症状加减用药以起到健脾运脾的作用，如加鸡内金、炒麦芽和胃健脾；黄芪补气固表，敛疮生肌；白芍柔肝止痛，养血敛阴；呕吐吞酸，嗳气频作，加厚朴、黄连、柴胡、郁金；胸闷不适，呕吐清水痰涎，加半夏；肝气犯胃加柴胡、枳实；胃中嘈杂，时作干呕，加麦门冬、旋复花、代赭石；脾胃虚寒者加吴茱萸、干姜；大便干结，加制大黄、火麻仁；水肿加车前草、玉米须；阴虚加生地、玉竹、黄精；口渴加百合、芦根。

3 天王补心丹

天王补心丹来源于明·洪九有《摄生秘剖》，由人参、丹参、玄参、白茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、生地、辰砂组成。本方在组成上紧紧抓住心肾之阴不足，阴血亏少，心神失养这一主要病机，配伍特点为滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，共奏滋阴养血，补心安神之功。《医方集解》评论此方“有安心养血之功”，为“读书之人所当常服”。

楼师在治疗各种乳腺疾病中，辨证若属气阴亏虚者，方用天王补心丹加减，以黄芪益气固表、健脾补中；生地、知母滋阴清热；天冬、麦冬养阴生津；鳖甲软坚散结；茯苓健脾渗湿；麦冬、天冬养阴清热；丹参活血化瘀，五味子、酸枣仁宁心安神，以达扶正祛邪，益气滋阴之效。若气郁者，加玫瑰花、八月札。寐差者，加夜交藤，柏子仁；血瘀者，加桃仁、红花；月经不调者，加益母草、蒲黄。

4 阳和汤

阳和汤出自清·王洪绪的《外科全生集》，由熟地、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、炮姜炭、生甘草组成。功能温阳补血、散寒通滞。主治阴疽、流注等外科阴寒之证。《评外科全生集》云：“此方治一切阴疽，无出其右”。《外科冯氏锦书秘录精义》中云：“乳性本清冷，勿用寒凉药”。在临床上温通治痈的治疗大法，行之有效[2]。

楼师认为方中熟地滋补阴血、填精益髓；麻黄温通发散，外宣腠理；鹿角片补血益精、温肾助阳；炮山甲活血通经、搜风通络、消肿溃痈、托毒排脓；白芥子温里化痰；炮姜炭温肌肉，入营血。故此方可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得解，肿块得以消散。同时楼师根据患者不同症状加减用药，如结块质硬者，加皂角刺；脱发甚者，加桑葚子；合并瘿者，加水红花子；腰酸者，加杜仲、桑寄生；乳汁不通者，加丝瓜络、路路通；回乳者，加麦芽、莱菔子。故用阳和汤加减治疗乳房多种证属寒凝血瘀的疾病，尤其是治疗乳痈，更是匠心独运，乃楼师首创。

案例：患者张某，女，34岁，职工，2014年01月29号因自检发现左乳肿块伴红肿热痛8天初诊。2014年01月23日曾行B超示：双乳增生伴导管扩张；左乳不均质回声（考虑炎性或其他？建议必要时进一步检查，BI-RADS分级4a级?）。2014年01月24日曾于外院行左乳肿块穿刺术，病理结果示：乳腺组织慢性化脓性炎。细胞病理学报告示：涂片见上皮样细胞，单核及分叶核炎症细胞伴有多核巨细胞，含脂细胞，考虑乳腺炎症性病变。2014年01月27日肿块破溃，于左乳外下象限抽出20ml黄色脓液。脓培养报告示：未检出致病菌。西医建议手术切开排脓，患者拒绝，为求中药治疗，故来我院门诊。查体：左乳头凹陷，左乳外下象限可触及大小约7×8cm肿块，质稍硬，界欠清，表面红肿，活动度差，压痛(+)，肿块表面可见一大小约0.5×0.5cm破溃口，可见液体流出，色黄，质偏稠，量较多。舌淡，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：粉刺性乳痈，证属阳虚寒凝毒滞，治当温补和阳，散寒通滞。处方：阳和汤加减。

方药：熟地12g，鹿角片15g，皂角刺15g，炮姜炭12g，白芥子12g，昆布15g，炮甲片9g，炙甘草6g，炙麻黄6g，煅瓦楞子15g，桃仁9g，红花6g，猫爪草30g，蛇舌草15g，元胡9g

后以上方随症加减服药5个月，期间辅以穿刺抽脓，肿块消失，未再复发。

楼丽华教授认为西医治疗乳腺疾病采取的激素或手术疗法，不仅其治疗的副作用大，还治标不治本，而中医中药则具有安全、有效的优势，不仅能有效避免西医西药治疗引起的副作用，而且在整体观念指导下，准确把握病机关键，综合运用行气、健脾、温通、养阴的治疗方法，辨证的使用中医药，从本质上进行调理，不仅能有效控制乳腺疾病的发生发展，而且还可以不同程度的改善患者体质，因此在提高疗效的同时，充分显示了其优势，这对女性治疗乳腺疾病有良好的临床应用前景。

[1] 楼丽华.乳腺病诊治漫谈[J].江苏中医药,2011,43(12)：28-29.

[2] 楼丽华,张勤,赵虹,等.中药配合穿刺治疗急性脓肿期乳腺炎31例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(4)：411-12.