知常达变话临床（二）

朱忠才 夏春阳

（黑龙江省中医医院·哈尔滨 150036）

糖尿病周围神经病变主要以手足部麻、痛、凉，感觉迟钝及脉搏减弱为主要表现，或出现运动功能减退，偶伴有肌肉萎缩等症。这种并发症的临床表现基本相同，但其病理机制不尽一致。辨证求本是中医治病的关键，临床病情错综复杂，要善于分析，不要为假象所迷惑，一定要探知病变之本源。兹举临证中的几则效验病例，以示辨证求本之重要：

例1血虚卫弱络瘀证

女，58岁，2014年9月3日初诊：双手麻木、胀感五个月，以末梢为著。该患者糖尿病11年，高血压10年，现注射胰岛素，口服降压药治疗，血糖、血压基本稳定于正常范围。五个月前出现双手麻木，肿胀感，逐渐加重，以至于手拿物品经常脱落，如不看手拿物品时，基本感觉不出来拿的是什么。患者甚为其苦。先后就诊于内分泌，心脑血管，骨科等，未见确切疗效。患者同时伴有双下肢无力，睡眠欠佳，夜尿频多，自汗，大便干燥等证。刻诊：面色无华，手足不温，舌淡、暗苔白，脉沉细。诊为卫弱血虚血瘀证，治以温经通脉，养血化瘀。白芍20g，当归2g，茯苓20g，黄芪20g，炙甘草3g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，熟大黄6g，柴胡3g，通草3g，桂枝6g，延胡索(醋制)15g，郁金15g，乳香6g，没药6g。7剂，一日两次，开水冲服。基础治疗同时进行。9月10日复诊，患者自述：双手肿胀感消失，麻木感略见减轻，手指出现神经窜通感，夜尿明显减少，睡眠好转，自汗减轻，舌淡、暗苔白，脉沉细。药已对证，上述方药加减：白芍20g，当归20g，茯苓20g，黄芪20g，炙甘草3g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，熟大黄6g，柴胡3g，通草3g，桂枝6g，延胡索(醋制)15g，郁金15g，乳香6g，没药6g，细辛3g。7剂，一日两次，开水冲服。9月17日三诊：双手麻木明显减轻，并且手能拿住物体，走路有力量，腰部酸痛，睡眠良好，大便正常。舌淡苔白，脉弱。上方加鸡血藤30g养血通脉，7剂。09月25日四诊：双手麻木极轻，久攥物体后无名指，小指麻木加重，腰部酸痛，大、小便正常。舌淡苔薄白，脉弱。上方加豨莶草20g，7剂。10月03日五诊，无名指，小指麻木已消失三天，饮食，睡眠，行走良好，舌淡苔薄白，脉弱。09月25日方草药倍量打粉，一次10g，一日三次水冲服，巩固疗效。随访一年，病情无反复。

按：该患糖尿病多年，虽用胰岛素治疗，但并发症还是出现，多次经内分泌、脑血管、骨科颈椎病治疗，效果未见好转。治疗从神经入手，按常理应是对证，不效之因只是对病（周围神经病变）治疗，不是对因治疗，病起于久患糖尿病之后，气血衰少，络脉瘀阻，单纯地活血化瘀，营养神经，而未顾及气弱血虚，无力运行，故多次治疗无效。无力，睡眠欠佳，夜尿频多，自汗等证本是气血虚弱之证，治疗麻木之时，未寻求麻木之本因，弃本求末的治疗故不效。温经通脉，养血化瘀针对上述症状，切中病机，故效如桴鼓。

例2阳虚水泛络瘀证

女，38岁，2014年08月13日初诊：双下肢麻木，浮肿一年余，双手麻木，眼睑浮肿两个月，多次治疗未见疗效，且病情逐渐加重。该患者体胖，糖尿病20年，眼底出血半年，现注射胰岛素，口服神经营养药治疗，血糖基本稳定于正常范围。一年前患者出现双下肢麻木、浮肿，虽积极治疗，但病情逐渐加重，半年前发生眼底出血，经治疗血止，两个月前出现双手麻木，眼睑浮肿。多次就诊于不同医院，效差，来我处。刻诊：除上述症状外还伴有畏寒、肢冷，头晕乏力，气短心慌，纳差失眠，下肢沉重、无力，小便少，大便干燥3～4天一次，舌质淡，苔白，脉沉无力。辩为阳虚水泛，络脉瘀阻之证，治以温阳利水、化瘀通络。予真武汤加味：白芍20g，茯苓30g，白术30g，制附子6g，生姜6g，黄芪20g，炙甘草3g，桂枝6g，当归20g，葛根20g，神曲20g，藿香20g，党参20g，木香6g，泽兰20g，牛膝15g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，熟大黄6g。7剂，一日两次，开水冲服。基础治疗保持不变。08月20日复诊，自述：双腿麻木消失，浮肿减轻，足部麻木，偶有针刺感，小便量多，大便每日一次，舌质淡，苔白，脉沉。药已对证，上述方药加减：白芍20g，茯苓30g，白术30g，制附子6g，生姜6g，黄芪20g，炙甘草3g，桂枝6g，当归20g，葛根20g，神曲20g，藿香20g，党参20g，木香6g，泽兰20g，牛膝15g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，熟大黄6g，三七3g。7剂，一日两次，开水冲服。08月27日三诊，自述：手麻木消失，出现酸痛，腿部针刺感消失，足部麻木活动后减轻浮肿明显减轻，畏寒减轻，舌质淡，苔白，脉沉。上方加川牛膝20g，赤芍20g，7剂。09月05日四诊，自述：手足麻木、酸痛消失，眼睑、下肢浮肿消失，大便正常，舌质淡，苔白，脉沉。效不更方，继续服用7剂后停药。随访1年，无不适。

按：该患者麻木、浮肿病因病机复杂，故治疗不应拘泥于常法。治疗无效，是乃治未从因。气血之气化正常则水液为正常之营养物质，若气化失常，则水湿之邪留于肌肤，而成浮肿之证。气血的正常运化又依赖于阳气的温煦，浮肿、麻木与气血运化功能密切相关。该病人虽表现为浮肿、麻木之证，起因于阳虚水泛，络脉瘀阻。温阳利水、化瘀通络是乃治病之本。阳虚未必只在老年；有出血之病史，也不要畏惧活血化瘀之药。有是病，用是药，中医辩证之理。

例3气阴两虚络滞证

女，72岁，2015年01月16日初诊：腿凉、足麻两年，走路久双下肢无力，左足拇趾阵发性疼痛。多次治疗未见明显疗效，病情逐渐加重。该患者糖尿病23年，现注射胰岛素，口服神经营养药治疗，血糖基本稳定于正常范围。刻诊：除上述症状外还伴有畏寒、怕冷，多饮、易饥，踝上15cm以下至足趾麻木，左足拇趾色暗，干瘪。头晕乏力，自汗短气，口干舌燥，舌红少苔，脉虚细。辩为气阴两虚，络滞脉瘀之证，治以益气生津，化瘀通络。予生脉散加味：太子参15g，沙参20g，麦门冬10g，五味子6g，黄芪20g，当归20g，白芍20g，生姜3g，大枣10g，桂枝6g，赤芍20g，鸡血藤30g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，延胡索(醋制)15g。7剂，一日两次，开水冲服。基础治疗同时进行。1月23日复诊，患者自述：足麻木，凉感减轻明显，足趾疼痛明显好转，饭量减少一半至正常量也无饥饿感，自汗短气、口干舌燥减轻，舌红少苔，脉虚细。药已对证，上述方药加减：人参15g，沙参30g，麦门冬10g，五味子6g，黄芪20g，当归20g，白芍20g，生姜3g，大枣10g，桂枝6g，赤芍20g，鸡血藤30g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，红花6g，丹参20g，延胡索(醋制)15g，熟大黄3g。7剂，一日两次，开水冲服。01月31日三诊：足麻木，凉感减轻明显，足趾疼痛明显好转，原有腰痛，现已缓解，睡眠良好，自汗短气、口干舌燥减轻明显，舌红少苔，脉虚细。上方加淫羊藿20g，制附子3g，7剂。02月08日四诊：足麻木、凉感消失，畏寒、怕冷消失，足不痛，色基本正常，舌红少苔，脉虚细。上方加减服用20剂停药，病无不适。随访半年，未复发。

按：朱丹溪指出：“麻为气虚，木为湿痰死血”。糖尿病迁延日久，燥热内盛，消耗阴液，津亏血虚，脉络淤滞；久病阴损及阳而致气虚、阳虚，气虚推动无力，可导致血流缓慢，肌肤失于濡养。气阴两虚、络脉瘀滞。神疲乏力、自汗短气，四肢酸软、不温或发凉麻木等气虚、阳虚表现。及口干舌燥，舌红少苔，脉虚细等阴虚之证。治以益气生津，化瘀通络为法，津气生，络脉通，病自愈矣。

糖尿病周围神经病变的诊断甚为容易，临证中如只停留在病变的名称上，围绕病名去治疗，那只是弃本求末之法。虽积极治疗，但治疗的方向已经出现偏差，有效也只是小效，暂时之效，不可能能走的太远。糖尿病，不要停留在大的概念上，胰岛素的治疗，针对降血糖有效，为什么产生血糖高之本因还是未去过问，而且还有胰岛素抵抗者，对此者，又能奈何。糖尿病周围神经病变在临床中的表现大致相同，可病机错综复杂，一定要针对病机，给予相应治疗。一病一方未免过于牵强；同病异治，彰显中医之趣奥。