《素问》辨析二则

张致远 仲 云 指导 高振中

（山东省胶州市人民医院·266300）

《素问》一书，向称文简理博、意奥趣深，加之历经传抄刊刻，脱简讹误，在所难免，故颇不易读。兹不揣浅陋，谈谈笔者对其中两段文字的理解。

1 “冬不按蹻”诸句的错误、脱漏

《素问·金匮真言论》有“故冬不按蹻，春不鼽衄，春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥，飧泄而汗出也”句。笔者认为该段文字有诸多错误、脱漏之处：

1.1 “春不病颈项”当为衍文

前文有“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”等语，相应的，后文有“仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥”诸句。因此，此处应该对应“春不病鼽衄”。

前文言“春，……俞在颈项”，说的是经气输注的部位，并非疾病名称，且同样的“秋，……俞在肩背”“冬，……俞在腰股”等句在本处亦未提及。

所以，“春不病颈项”当为衍文无疑，“春不鼽衄”亦缺一“病”字。

1.2 “飧泄而汗出也”疑为衍文

从本文文例来看，前后文没有与之呼应之处，林亿等新校本亦云：“祥‘飧泄而汗出也’六字，据上文疑剩”。

1.3 本段当有若干脱文

在《内经》中有若干类似“春如何，则夏又如何；夏如何，则秋又如何……”的句子，比如《素问·四气调神大论》有“春三月，……逆之则伤肝，夏为寒变；夏三月，……逆之则伤心，秋为痎虐……”等，《素问·阴阳应象大论》有“冬伤于寒，春必温病，春伤于风，夏生飧泄……”等。独此处却是“冬不按蹻”后，春、仲夏、长夏、秋、冬一气到底，与《内经》文例严重不符。

从文义上说，冬季阳气闭藏，不宜按蹻，容易理解，那春夏之时，阳气生长，为什么也不能按蹻呢？按此段文字所说，按蹻之术又该于何时使用呢？

所以，笔者以为，在“仲夏、长夏、秋、冬”等文字前，应该各有一段论及某种治疗方法的文字，形成“冬不按蹻，春不病鼽衄；（春不某种治疗），仲夏不病胸胁；（仲夏不某种治疗），长夏不病洞泄寒中；……”的格式方为妥当。

那么，到底应该是什么治疗方法呢？笔者据《素问·异法方宜论》的相关内容及五行生克之理，试补之如下。

《素问·异法方宜论》共论述了“砭石、毒药、灸焫、微针、导引按蹻”五种治疗手段，并将其与五方相对应。笔者以为，根据五行学说可将其扩展为“砭石—东方—木—春”、 “微针—南方—火—仲夏” 、“导引按蹻—中央—土—长夏”、 “毒药—西方—金—秋”和“灸焫—北—水—冬”。

“冬不按蹻”，从五行生克论，是因为“土（按蹻）克（冬）水”；从阳气的生理特点来说，冬主封藏，就不应再用导引按蹻之术去扰动阳气。

同理推之，则：

“春不用毒药”，因为“金（毒药）克木（春）”也。《素问·异法方宜论》“病生于内，其治宜毒药”，说明毒药直攻脏腑而发挥作用。而春气养生，阳气初发，当“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，此时以毒药入里攻伐，乃逆春季养生之道，至夏则长养之气不足。故春不用毒药。

“夏不用灸焫”，因为“水（灸焫）克火（夏）”也。灸焫善治脏寒之病。夏季阳气生长旺盛，此时以灸焫治之，是火上浇油，过犹不及也。

“长夏不用砭石”，因为“木（砭石）克土（长夏）”也。砭石为治痈疡而来，《素问·病能论》：“气盛血聚者，宜石而泻之”，说明砭石能泻气血。而长夏主化，正是一年中阳气达到顶点，开始化生的时刻，此时以砭石迎而泻之，诚如《素问·腹中论》：“石之，则阳气虚”，必致秋收不足。故长夏不用砭石。

“秋不用微针”，因为“火（微针）克（秋）金”也。《素问·异法方宜论》“致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针”，《 素问·病能论》：“痈气之息者，宜以针开除去之”，说明微针能开腠理，行气。而秋主收引，阳气当收敛而不外露，此时反以微针开腠理导气外泄，必致冬藏不足，而生痹厥。故秋不用微针。

所以，整段文字的原貌应是“故冬不按蹻，春不病鼽衄；春不用毒药，仲夏不病胸胁；仲夏不用灸焫，长夏不病洞泄寒中；长夏不用砭石，秋不病风疟；秋不用微针，冬不病痹厥”。但这段文字的意义并不是说，某时某刻绝对不能用某种治法，而是强调在治疗疾病时，必须时刻注意体内及外界阳气的正常变化规律，顺势而为，否则就可能发生逆变。

2 关于“肺热叶焦”句的句读与释义

《素问·痿论》曰“故肺热叶焦则皮毛虚弱急薄著则生痿躄也”，对于这句话的句读，诸多注家有几种不同意见。七版教材断为“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”，并将“急薄”释为“皮肤干枯不润，肌肉消瘦”，“著”释为“邪气留滞不去”。笔者以为无论断句，还是释义，均有不妥。

因为若是如此断句释义，全句就当译为“肺有热，肺叶焦枯，引起皮毛虚弱，皮肤干枯不润，肌肉消瘦，热邪留滞不去，导致发生两足萎弱不能行动的痿躄病”。

首先，为何独有“肺热”需要强调热邪久留才会致痿，而它脏不必。一个需要更多条件才能发病的“肺热叶焦”如何能被视为痿病的总纲？

其次，从下文的句式来看，均为“某脏热，其所主的某体生变，则成某体痿”，而本句却是肺热引起非其所主的肌肉消瘦，而导致痿躄。因为很显然，肺所主的皮毛虚弱、皮肤干枯是不会导致痿躄的。

再次，无论是脏腑功能，还是经络循行，肺脏都与双足或下肢不相干。

细思之下，可以发现，出现这样的难解之处，关键在“急薄著”的断读和“痿躄”的含义。

笔者认为“急薄著”当断为“急，薄著”。急，即拘急、绷急之意，与下文“筋急而挛”之“急”意近。“薄著”则是一个双音词，《灵枢·根结》有“皮肤薄著”，可见在《内经》中，“薄著”本就是一个词。至于它的词义，汉·刘熙《释名·释言语》中有“缚，薄也，使相薄著也。”大意是说，捆缚东西时，要使绳子紧紧地贴附在物体上；清·王先谦《释名疏证补》更明言：“薄著，犹言附著。”相当今天的“附着”。

所以，这前半句的意思应是“肺热叶焦，导致皮毛虚弱，皮肤拘急，紧贴在筋肉之上”。

那么“痿躄”又作何解？

符友丰[1]考证认为，《太素》“痿躄”作“痿辟”，值得重视。古代经典，凡躄、襞等等，往往用“辟”。“躄”，《说文解字》没有收入，只收了它的同义字“蹩”和异体字□“上辟下止”，可见此字在汉时尚未通行。它被收入字书，始于宋《广韵》、《集韵》，或作“躃”。所以，它的通行也大致始于唐宋，说明现在经文中的“躄”可能由后人所改。

冷艳枫等[2]认为“辟”通“襞”，可指衣褶。用来说明皮肤皱褶。另外“辟”亦可解为“相著也”。《庄子·庚桑楚》中曰：“形之与形亦辟也。”即这个东西和那个东西靠在一起，称为“相著”，或称“辟”，形象的说明了皮与毛相著。既然可作“痿辟”，则疑“辟”为“襞”字之义也是顺理成章的。这样，它与“皮毛虚弱、急薄著”相合，与“肺热叶焦”不悖。

“痿”指身体某部分萎缩或丧失功能的病。“辟（襞）”既是以皱褶指代皮肤，同时又是皱褶来反映皮肤的功能。“痿辟”即指皮肤丧失功能，表现为皮肤紧绷，没有褶皱。也可理解为“皮痿”。

由此，整句话的意思也就清晰明白而通畅：“肺热叶焦，导致皮毛虚弱，皮肤拘急，紧贴在筋肉之上，（皮肤失去弹性），发生痿辟（皮痿）”。这与现代医学所称的“系统性硬皮病”极为相似。

[1] 符友丰.《素问·痿论》训诂札记[J].陕西中医，1985，6（8）：370-371

[2] 冷艳枫，张晓峰，杨旭.《素问·痿论》疑难考辨三则[J].中医药学报，2005，33（3）：72-73