祝贺我国《药物性肝损伤诊治指南》问世

陈成伟

·述评·

祝贺我国《药物性肝损伤诊治指南》问世

陈成伟

药物性肝损伤（DILI）是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝功能衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

我国人口众多，临床药物种类繁多，人群不规范用药较为普遍，且应用传统中草药、天然药、保健品和膳食补充剂等较为随意甚至滥用，医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知尚不充分，这些均成为当前DILI发病率呈逐年升高趋势的重要原因。因此，DILI越来越引起医药界、制药业、食品和药品管理部门及公众的重视。

美国于2003年创立了DILI协作网络（druginduced liver injury network，DILIN），并启动了多中心合作的DILI前瞻性研究，2012年10月发布了Liver Tox 网站 （http://www.livertox.nih.gov），2014年6月美国胃肠病学会（ACG）出台了全球首个特异质型 DILI临床指南［8］。2012年11月9日，中华医学会肝病学分会药物性肝病学组与美国DILIN 签署了US-DILIN和CH-DILIN合作协议。在国家“十二五”重大科技专项（课题编号：2012ZX09303-001）的组织和努力下，中国药物性肝病专业性网站 Hepa Tox （http://www.hepatox.org）已于2014年6月14日正式运行。Liver Tox和Hepa Tox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，这些信息为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。

近年来国内有多个临床专业发布了各自领域的DILI相关专家共识，但其相应描述不尽一致，且证据选择和评估缺乏统一标准。为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家在认真系统总结国内外研究进展的基础上，历时1年2个月，经数百次交换意见和5次大讨论，最终力求公正和独立地形成《药物性肝损伤诊治指南》。

指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）逐一进行评估，不仅考虑到证据的质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性，以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。

发病机制强调了适应性免疫攻击。基于受损靶细胞类型，DILI的临床分型除传统的肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型外，增加了目前并不少见的肝血管损伤型。该型靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞，临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD），紫癜性肝病（PH），巴德-基亚里综合征（BCS），可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化、门静脉栓塞和肝脏结节性再生性增生（NRH）等。

因果关系评估方案中，以充分理由推荐了RUCAM量表，并据我国情况，略作修订。对国际上急性DILI的严重程度分级，结合我国肝衰竭指南，对分级也略作修正。为便于临床诊断，提出了DILI诊断流程图，并推荐了DILI的规范诊断格式。

关于治疗，针对目前临床有过度用药情况，提醒了DILI时肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性；指出目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。即使在抗结核等DILI发生风险相对高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

指南建议推动DILI大数据库的构建、完善和合理应用。建立高灵敏的预测预警系统。

鉴于1.5万字的指南篇幅所限，写作组还编写了1本10万余字的《药物性肝损伤诊治指南解读》，以期对当前所认识的DILI流行病学、发病机制、病理改变、临床类型和表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则、预防和管理进行全面描述，指南解读将于2015年10月由上海科技出版社出版。希望指南解读能对指南有一个良好的补充，对肝病相关临床和基础工作者了解DILI的诊治现状和进展有所裨益。

祝贺我国《药物性肝损伤诊治指南》问世，衷心感谢所有参与撰写者的高度负责精神、智慧的贡献和辛勤的劳动！

2015-09-30）

（本文编辑：钱燕）

200235 南京军区上海临床肝病研究中心