内镜下不同疗法对非静脉曲张性上消化道出血的效果

史华，何志威，钟灵，唐晓舟，王扬梅，钟声

(四川省资阳市第一人民医院，四川 资阳 641300)



内镜下不同疗法对非静脉曲张性上消化道出血的效果

史华，何志威，钟灵，唐晓舟，王扬梅，钟声

(四川省资阳市第一人民医院，四川 资阳 641300)

目的 比较内镜下单纯治疗和联合治疗对非静脉曲张性上消化道出血的效果。方法 回顾性分析136例经内镜下治疗的非静脉曲张性上消化道出血病人的临床资料，按治疗方法分为注射组、电凝组、钛夹组、氩气组及联合组5组，比较5组疗效。结果 注射组、电凝组、钛夹组、氩气组及联合组即时止血率分别92.9%、91.2%、96.0%、100.0%、100.0%，各组比较差异无显著性(P>0.05)；联合治疗组72 h止血率高于各单纯治疗组，差异有显著性(χ2=3.864～5.624，P<0.05)。结论 内镜下联合治疗非静脉曲张性上消化道出血72 h止血效果较好，值得临床推广。

出血；上胃肠道；止血,内窥镜；治疗结果

急性非静脉曲张性上消化道出血的发病率为(50～150)/10万，病死率为5%～11%[1-2]。Forrest分级Ⅰ～Ⅱb级的溃疡出血病人若不及时进行内镜下干预治疗，再出血率为22%～55%[3]，增加了病人的痛苦、治疗费用及输血量，严重者需急诊外科手术治疗。内镜下止血治疗起效快、疗效确切，已成为上消化道出血的首选治疗措施。目前，内镜下止血治疗方法较多，如药物注射、电凝、钛夹、套扎、硬化剂及氩气刀等，越来越多的研究证实内镜下联合治疗效果优于任何一种单一治疗。本文对136例行内镜下治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血病人的临床资料进行回顾性分析，比较内镜下单纯治疗和联合治疗的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料

2006年8月—2013年3月，我院收治的经内镜诊断为急性非静脉曲张性上消化道出血、Forrest分级Ⅰ～Ⅱb级的病人共136例，其中男104例，女32例，年龄19～80岁，平均(56.2±8.9)岁。根据内镜下治疗方法不同，分为5组，其中注射组28例，电凝组24例，钛夹组25例，氩气组23例，联合组36例。各组间年龄、性别、病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较(例)

1.2治疗方法

病人入院后均给予禁食、补液、输血、止血、质子泵抑制剂等综合治疗。补充血容量，血压稳定情况下，在出血后24～48 h内完成内镜检查。常规完善术前准备，术中常规顺序检查，如遇视野不清,则用生理盐水或80 g/L去甲肾上腺素溶液反复冲洗，尽可能使视野清晰，发现病灶后观察出血部位、速度、病因，选择镜下止血方式。①注射组：使用Olympus ET2518-B6注射针，于出血点周围(或裸露血管者距病灶2 mm周围)注射1∶10 000肾上腺素溶液，可给予多点注射(每点0.6～0.9 mL)及反复注射，总量为8～11 mL，平均用药9 mL，直至出血停止。②电凝组：用EREB ICC-200或VIO 200S高频电将热火检钳钳夹或对准出血病灶电凝，用功率20～30 W，每次电凝2～3 s，反复数次，直至出血停止。③钛夹组：使用Olympus HX-5LR-1型钛夹推送器及HX-610-135型钛夹，距离病灶约3 cm处推出钛夹并张至最大，对准出血病灶，垂直方向靠近后深压周围组织，收紧离断钛夹，根据病灶性质和大小决定铁夹数目，钳夹后用生理盐水反复冲洗，确认完全止血。④氩气组：采用EREB VIO 200S+APC2电外科工作站，将导管伸出内镜头端至病灶上方长0.3～0.5 cm，治疗数次(流量1.6～1.8 L/min，功率35～45 W)，每次1～3 s，直至局部组织脱水炭化，观察5 min如无继续出血操作结束。⑤联合组：根据不同部位、病因、出血速度，采用以上2种方法止血，如注射+电凝、注射+钛夹、注射+氩气、氩气+钛夹等。所有病人术后常规禁食1～2 d，严密观察病人血压、心率、神志、血红蛋白、黑便及呕血等情况，给予内科综合治疗。

1.3疗效判定

治疗后镜下观察，5 min内无出血为即时止血；72 h内再次呕血或大量黑便，血压波动或者血红蛋白持续下降为再出血(首次止血失败者计入再出血)。即时止血失败病人转外科手术治疗。再出血病人根据出血性质及全身情况给予第二次内镜下治疗或转外科手术。

1.4统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

注射组、电凝组、钛夹组、氩气组及联合组即时止血率比较，差异无显著性(P>0.05)；联合组72 h止血率均明显高于其他4组，差异有显著性(χ2=3.864～5.624，P<0.05)。再出血病人中行第2次内镜下治疗11例，均采用联合治疗，8例病人出血停止，1例病人(球降移行部溃疡)止血失败转外科手术，2例病人(Dieulafoy溃疡及胃癌)止血成功后再出血转外科手术。

表2 各组治疗结果比较(例(χ/%))

3 讨 论

非静脉曲张性上消化道出血非常常见，需要采取紧急而有效的止血手段以挽救病人生命。由于质子泵抑制剂的发明，药物止血率明显提高，但内镜下Forrest分级Ⅰ～Ⅱb级病人再出血的风险较高。内镜下紧急止血加止血药物全身应用已成为治疗的首选方法，尽早行内镜下治疗，可提高治疗效果，降低治疗费用及再出血率、输血率，减少外科手术率及死亡率[4]。有文献报道，内镜下止血治疗的有效率为94.5%～98.2%，再出血率为3.8%～26.1%[5-6]，方法包括内镜下喷洒、局部药物注射、电凝、钛夹、氩气刀等，可根据不同病因、不同设备条件以及操作医师的熟练程度选择不同的方法。

内镜下局部药物注射适用于喷血或血管裸露病人，即Forrest分级Ⅰa级或Ⅱa级病人。常用药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、高渗盐水立止血等。硬化剂可能导致局部溃疡扩大及穿孔，应慎重选择剂量及注射部位。最常用的是1∶10 000肾上腺素溶液。但单纯肾上腺素注射，药物吸收快，再出血风险高。张静等[7]报道，内镜下注射肾上腺素治疗非静脉曲张性上消化道出血，初期止血成功率92.6%，再出血率14.2%。高频电凝适用于溃疡、糜烂、小血管畸形出血等，但电凝探头容易黏附在血管上，拔出时易将血管和凝固组织撕脱而发生再出血，且由于凝固深度不一致，操作不当则可能发生穿孔。钛夹止血主要用于血管直径小于2 mm的病灶出血，目前已成为治疗消化道出血的常用手段。临床研究显示，钛夹止血成功率可达100%[8]。但是对于食管及胃小弯等部位的出血，由于操作角度受限，钳夹牢固性差，不适用于钛夹治疗。此外，对于较深的溃疡底部已停止的血管性出血，暴露的血管见红色血栓或血凝块，若实施夹闭可能引发再出血，也应慎重。由于氩气刀(又称氩等离子电凝，APC)几乎能达到内镜可以到达的所有区域，对于这类病变的止血，可选择APC治疗。APC是一种可控制的非接触性内镜下电凝技术[9]，具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向和对深部组织损伤小等特点，在出血性病变中主要用于非动脉非静脉曲张破裂性出血、血管畸形病变出血等的治疗，对一些表浅和弥漫性出血疗效尤佳。

国内外不少学者尝试采取不同方法联合治疗非静脉曲张性上消化道出血，取得了比单一方法治疗更好的效果。CALVET等[10]研究结果显示，在注射治疗止血后再加用热凝固疗法，可使再出血率从18.4%降至10.6%，病死率从5.1%降至2.6%，较单一疗法效果更好。贾国华等[6]报道，注射联合钛夹或APC治疗非静脉曲张性上消化道出血，即时止血率为96.97%，有效止血率87.9%，再出血率9.4%，低于单纯注射组。樊超强等[11]报道，注射联合钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血止血率95.92%，注射联合APC治疗止血率98.18%，均高于单纯钛夹治疗止血率84.62%。故对于一些操作较困难的出血部位，如球部、胃体前后壁以及肠道的转折处，单一治疗效果欠佳，可根据出血灶的具体情况，采取胃镜下局部药物注射加高频电凝、局部注射加钛夹或APC、APC加钛夹等多种方法联合止血。不同的病变应采用不同的联合治疗，比如溃疡病变出血，因黏膜缺损坏死、基底深或溃疡较大，电凝可能导致穿孔、较大溃疡钛夹可能不能夹闭或导致不稳定的血栓、血凝块脱落致再出血，故多采用注射联合APC治疗；对于适宜大小溃疡采用注射联合钛夹治疗。而对于Mallow-Weiss综合征，由于黏膜撕裂，注射止血可使局部肿胀，可能导致撕裂创面增大，增加再出血风险及止血难度，故更适合钛夹止血或电凝及APC联合钛夹治疗。对于一些出血迅速、量大及特殊部位的病灶，即使反复用生理盐水或去甲肾上腺素溶液冲洗仍可能视野不清，可于大概出血部位注射1∶10 000肾上腺素，暂时减少出血或止血，但因肾上腺素吸收很快，很可能发生再出血，故注射后视野清晰情况下寻找具体出血部位后辅以电凝、钛夹或APC治疗，可提高止血效果，降低再出血风险。但对于Dieulafoy溃疡出血，局部注射虽可能暂时减少出血或止血，但也可能因注射后周围黏膜肿胀、溃疡及破损血管凹陷回缩，增加止血困难。因Dieulafoy溃疡多位于胃体上段且多为喷射性出血，相对易寻找出血部位，故更适合钛夹治疗；但有些部位如胃体小弯，可能钛夹不能迅速准确到位，此时可先电凝止血后再以钛夹夹闭创面。本研究联合组根据出血不同部位、病因、速度，采用注射+电凝、注射+钛夹、注射+氩气、电凝+钛夹、氩气+钛夹等止血方法治疗，结果显示，联合组即时止血率虽高于单纯治疗组，但差异无统计学意义；联合组72 h止血率高于各单纯治疗组，差异有统计学意义。提示联合治疗各种方法缺点可互相弥补，有效提高远期止血率，降低再出血率。另外，本文中行第二次内镜下治疗病人，即时止血率为90.9%(10/11)，72 h止血率为72.7%(8/11)，较初次联合治疗效果差；止血失败者为球降移行部溃疡，再出血者为胃小弯Dieulafoy溃疡及胃小弯胃癌，可能与部位特殊、再次治疗时局部黏膜损伤水肿重、操作困难及疾病自身特点有关。

综上所述，对Forrest分级Ⅰ～Ⅱb级的非静脉曲张性上消化道出血建议尽早行内镜下止血治疗。内镜下联合治疗72 h止血率优于各种单纯治疗，值得临床推广。

[1] 中华内科杂志编委会,中华消化杂志编委会,中华消化内镜编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J]. 中华内科杂志, 2009,48(11):891-894.

[2] ERWIN B, JORG H, VOLKER S, et al. Diagnosis and ma-nagement of Dtsch[J]. Arztebl Int, 2008,105(5):85-94.

[3] 李兆申. 消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2013,30(11):601-603.

[4] HOLSTER I L, KUIPERS E J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives[J]. World J Gastroenterol, 2012,18(11):1202-1207.

[5] 王光兰,王淑春,纪华众. 内镜诊治非静脉曲张性上消化道出血的配合与护理[J]. 齐鲁医学杂志, 2008,23(6):547,549.

[6] 贾国法,单红,朱良松,等. 几种内镜下止血措施在非静脉曲张性上消化道出血中的选择应用[J]. 临床消化病杂志, 2011,23(3):175-179.

[7] 张静,张佳莹,丁士刚,等. 内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床价值[J]. 北京大学学报:医学版, 2012,44(4):582-587.

[8] 胡学军,姚平. 内镜下不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效比较[J]. 山东医药, 2010,50(41):80-81.

[9] 诸奇,吴云林. 内镜氩子凝固术[M]. 上海:上海科技教育出版社, 2006:12-13.

[10]CALVET X, VERGARA M, BRULLET E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers[J]. Gastroente-rology, 2004,126(2):441-450.

[11]樊超强,王雷,任玮,等. 胃镜下不同方法治疗急性非静脉曲张上消化道出血的疗效分析[J]. 第三军医大学学报, 2009,31(13):1312-1314.

(本文编辑 黄建乡)

NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A COMPARATION AMONG DIFFERENT ENDOSCOPIC TERAPIES

SHIHua,HEZhiwei,ZHONGLing,TANGXiaozhou,WANGYangmei,ZHONGSheng

(The First People’s Hospital of Ziyang City, Ziyang 641300, China)

ObjectiveTo compare the efficacy between simple endoscopic therapy and combined therapy of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB).MethodsThe clinical data of 136 patients with NVUGIB were retrospectively reviewed. According to different methods of treatment, they were divided into five groups as follows: injection group, coagulation group, titanium clip group, argon group and combination group.The efficacy was compared among the five groups.ResultsThe immediate hemostasis rate in injection group, coagulation group, titanium clip group, argon group and combination group was 92.9%, 91.2%, 96.0%, 100.0%, and 100.0%, respectively. The differences among each group were not significant (P>0.05). 72 h hemostasis rate was higher in the combination group than the other four groups (χ2=3.864-5.624,P<0.05).ConclusionThe success rate of 72-hour hemostasis is higher in endoscopic combined therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding versus the other simple therapy groups.

hemorrhage; upper gastrointestinal tract; hemostasis, endoscopic; treatment outcome

2014-07-17;

2014-10-04

史华(1981-)，男，主治医师。

R573.2

A

1008-0341(2015)02-0195-03