可扩张微创通道下可撑开椎间融合器治疗腰椎间盘突出症40例

郭勇飞，麦刚，岑明，吴广焕，刘振颖（梧州市中医院，广西 梧州　543001）

可扩张微创通道下可撑开椎间融合器治疗腰椎间盘突出症40例

郭勇飞，麦刚，岑明，吴广焕，刘振颖
（梧州市中医院，广西 梧州543001）

摘要：［目的］观察MASTTMQUADRATM可扩张微创通道下应用可撑开后路融合器植入术治疗腰椎间盘突出症的疗效。［方法］收取40例腰椎间盘突出症患者，行MASTTMQUADRATM可扩张微创通道下行手术减压+椎间盘切除、椎间植骨+可撑开腰椎后路融合器植入术。［结果］优29例，良9例，可2例，优良率为95%；复查X线片提示骨性愈合，平均融合时间为4～6个月。［结论］采用MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统+可撑开腰椎后路融合器植入、植骨融合治疗腰椎间盘突出症，可有效减少骶脊肌失神经萎缩，降低术后腰背痛和医源性椎管狭窄的发生率，维持良好的椎间隙高度和腰椎的生理前凸，为腰椎间融合提供良好的基础。

关键词：通道系统；腰椎间盘突出症；可撑开融合器

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘外伤和退行性病变的基础上，腰椎间盘破裂、突出或脱出，压迫或刺激神经、血管而出现在椎间盘和相连椎间关节及其附属组织之间的一系列病理变化，是临床常见病。MASTTMQUADRATM可扩张微创通道手术系统是在X-TUBETM操作技术的基础上发展而来的微创脊柱骨科操作系统，用于治疗腰椎间盘突出症，既可彻底解除压迫，又可较好地保持腰椎力学稳定性。我院对40例腰椎间盘突出症患者在MASTTMQUADRATM可扩张微创通道下行手术减压+椎间盘切除、椎间植骨+可撑开腰椎后路融合器植入行椎间植骨融合，创伤小、并发症少、疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组40例均来自2013年8月～2014年6月梧州市中医院脊柱骨科的住院患者，均符合腰椎间盘突出症诊断标准［1］，均由CT、MRI辅助检查确诊。其中男27例，女13例；年龄32～68岁，平均46.8岁；腰腿痛病程4个月～18年，平均4.1年；临床表现:以一侧下肢放射痛为主，多伴有相应的下肢皮肤感觉减退及膝、跟腱反射减退或消失；趾背伸肌力减弱有27例。

1.2术前检查全部患者术前行常规检查。行腰椎正侧位、过伸过屈位DR片、腰椎CT和MRI检查。DR片显示:受累节段可见不同程度椎间隙狭窄，或轻度不稳；CT和MRI检查显示:L4/5椎间盘突出24例，L5/S1椎间盘突出11例，L4/5并L5/S1椎间盘突出5例。全部患者行全血细胞分析、血型鉴定、血沉、大便常规+隐血、尿21项、肝功能、肾功能、血糖、离子6项、术前4项、凝血5项、常规心电图、胸片、腹部B超、心脏B超等术前检查，无手术禁忌症。

1.3手术器械MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统、冷光源、C型臂X光机（美国OEC）、可撑开椎间融合器。

1.4手术方法采用气管插管全身麻醉、俯卧位手术，腹部垫抬高架悬空。术中操作:C臂透视下定位准确后，以病变节段的棘突为中心作长约2.5 cm的后正中线旁开1 cm患侧纵向切口，切开皮肤、肌筋膜后，将扩张器从小到大逐层放入，扩开软组织，在软组织扩大后，选择合适长度的叶片安装到叶片撑开器上，然后将MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统工作通道置入切口并撑开，固定通道系统，使用冷光源照明。通道管放置好后，将一侧椎板部分咬除减压，用骨刀或磨钻除去上下关节突，充分暴露手术视野，切除黄韧带，扩大神经根管减压、将突出的椎间盘摘除，再切除椎间变性的椎间盘，刮除椎间隙上下终板，试模后椎间隙内植入骨碎块，打入大小合适的可撑开腰椎后路融合器，顺时针旋转90°，使椎间融合器前端撑开，提拉旋转测试融合器牢固可靠，融合器内植入合适量的骨碎块，锤击紧密，C臂透视椎间融合器位置良好，然后拧入融合器螺帽，大量生理盐水冲洗术区，再放置硅胶引流条，逐层缝合切口。术毕绝对卧床休息5天，5天后可在腰围保护下下床活动，术后常规腰围保护3个月，常规抗炎、脱水、营养神经等对症支持治疗。

1.5疗效评定根据Macnab疗效评定标准［2］评价。优:疼痛消失，没有运动功能受限，恢复正常工作和生活。良:有时出现轻度疼痛，能参加轻便工作；可:症状减轻，活动受限，影响到正常生活和工作。差:神经受压症状没缓解，需进一步治疗。

2　结果

本组病例切口均为Ⅰ期愈合，无血管和神经损伤等并发症。疗效结果:优29例，良9例，可2例，优良率为95%。40例均获得随访，随访时间为6～12个月，患者腰腿痛症状均有好转，一般术后4～6个月骨性融合；椎间隙高度恢复良好，未发生融合器松动、腰椎滑脱、椎间隙感染并发症；远期疗效有待进一步观察。

3　讨论

MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统手术步骤与传统手术基本一致，符合基本术式的手术习惯；系统设计能完全取代并拓展目前椎间盘镜手术系统的所有功能，真正体现“一套系统，多种功能”的优势。术中剥离组织少，出血量小，能较好恢复脊柱稳定性，患者恢复时间快，胸腰后路、颈前路均可放置植入物，能以直视下微创术式进行植入、减压、融合等脊柱手术。本组40例腰椎间盘突出症行通道下后路部分椎板减压、椎间盘切除、椎间植骨、可撑开腰椎后路融合器植入术，在获得随访的病例中均取得了良好的临床疗效，椎间融合良好，未发现椎间融合器移位等并发症。

MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统结合可撑开腰椎后路融合器术具有以下优点:①通过建立一个可扩张撑开的工作通道，可直视神经根和椎间盘，对椎间盘破裂和侧隐窝狭窄的患者能进行彻底摘除和减压，不需广泛剥离肌肉及软组织来显露骨性标志和植骨床，顺利实现以前只有传统开放手术才可以完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等脊柱后路内固定融合手术要求的一切操作，对后路解剖破坏少，可以减少骶脊肌失神经萎缩；②手术减压和内固定操作范围临床上多主张手术在彻底减压基础上尽可能减少对腰椎稳定结构的破坏［3］，因此，该项手术操作方式严格遵循了有限减压的手术原则［4］，很好地保持了脊柱稳定性。本组病例5天后可佩带腰围保护下床活动，术后常规佩带腰围3个月；③椎间植骨融合率高，骨融合时间短，平均骨融合时间为4～6个月；④有效维保持椎间隙高度，避免了由于椎间隙塌陷出现的腰椎不稳、腰椎退变及椎间孔狭窄继发性神经功能损害等。根据临床观察复发性腰椎间盘突出症患者的影像学检查结果:椎体经常出现不同程度的滑移、椎间隙变窄、小关节突增生内聚、椎体后缘骨性凸起等脊柱退行性改变；⑤对比传统的单侧和双侧钉棒固定+椎间融合器植入固定，可撑开腰椎后路融合器具有创伤小、操作简便、稳定性好、可以很好地恢复腰椎生理曲度等优点，同时可以避免椎弓根钉坚强内固定术后易发邻近椎间盘退变的远期潜在危险。⑥在直视中操作，不需要在内窥镜下操作和手眼分离专业培训，减少了医生操作时间；⑦可以随时根据术中需要，延长手术切口，安全地完成传统手术操作的目标，增加了手术的可变通性。操作注意事项:①手术时要注意透视定位和操作顺序，避免反复操作安放通道系统、增加手术时间、增大感染几率；②减压应该彻底，神经功能恢复的好坏取决于手术减压而不是使用何种内植入物，手术时一定切除致压物、扩大神经根管，确保神经根松弛；③椎间植骨融合要求充分，要仔细刮除椎间盘及软骨终板，特别是对侧的椎间盘和软骨终板，防止融合器植入挤压残留椎间盘组织压迫对侧神经根。植入融合器前充分填入骨碎块并打实嵌紧，以确保椎间充分融合。植骨完毕、融合器植入并撑开，既能提高椎间融合率，又可以防止融合器后移。

2002年Khoo和Foley开始在管状通道下实施微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF），近年来，我国越来越多的医院开展了这项微创技术，其优良疗效和微创优势明显［5］，已经得到国内外同行认可。采用MASTTMQUADRATM可扩张微创通道系统行椎间盘切除，可撑开腰椎后路融合器植入、植骨融合治疗腰椎间盘突出症，剥离组织少，出血量小，恢复脊柱稳定性，可有效减少骶脊肌失神经萎缩、降低术后腰背痛的发生率、降低医源性椎管狭窄发生率，维持良好的椎间隙高度和腰椎的生理前凸，为腰椎间融合提供了良好的基础。本组观察40例，病例较少，远期疗效也有待进一步观察，故今后还需大样本、前瞻性的长期临床研究。

参考文献

［1］中华人民共和国卫生部.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201.

［2］Macnab J.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J bone joint Surg，1971，53（5）:891-903.

［3］曹刚.椎弓根内固定加植骨治理腰椎不稳并椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志，2009，30（6）:514-515.

［4］徐敏，唐汉武，黄承军，等.后路选择性减压融合内固定术治理胸腰椎不稳定骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）:1006-1007.

［5］钱济先.如何看待微创与传统开放TLIF［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，24（5）:388-394.

（编辑熊瑜）

中图分类号：R681.5

文献标识码：B

文章编号：2095-4441（2015）02-0041-03

收稿日期:2015-03-23