腹膜透析合并膈肌瘘导致胸腔积液1例

田胤纯

患者男，30 岁。因“腹膜透析30 余天，咳嗽伴气急半月”入院。患者有尿毒症病史3年，30 余天前入住我院，经胸片等检查未见异常后予以1.5%腹膜透析治疗(q4h)。半月来患者出现咳嗽、气急，伴有透析液超滤量减少。腹膜透析时取卧位时气急明显。病程中，患者无低热盗汗，无胸痛咯血。查体:右肺叩诊呈浊音，右肺底呼吸音消失，左肺呼吸音粗，左肺未闻及明显啰音。辅助检查:全胸片示右侧胸腔积液。血常规:WBC:5.99 ×109/L，N:2.59 ×109/L，Hb:103g/L，PLT:184×109/L。入院后予以胸腔闭式引流，胸水常规，颜色，淡黄色;李凡他试验，阴性;有核细胞计数，90 ×106/L;多个核细胞85%;外观，透明。胸水生化:葡萄糖8.25 mmol/L;乳酸脱氢酶，38 U/L。胸水涂片未找见肿瘤细胞和抗酸杆菌.血乳酸脱氢酶，246 U/L，血CEA，2.8 ng/ml;血Ca125，263.6 U/ml。胸水CEA＜0.5 ng/ml;胸水Ca125 648.3 U/ml。胸水引流完毕后查胸部CT:右下肺小结节，左侧胸膜增厚。住院期间在患者腹腔内注入美蓝，数小时后从胸腔中引流出淡蓝色液体。综合以上检查结果考虑患者合并膈肌瘘，让患者改为血液透析，4 d 后复查B 超胸腔积液消失。现在该患者已经进行血液秀析2年余，未再有胸腔积液出现。

讨论 本例患者入院后经各项检查排除了肿瘤性和感染性胸腔积液，经腹腔内美蓝注射法证明合并膈肌瘘，将腹膜透析改为血液透析后患者胸腔积液即消失，这充分说明胸腔积液和腹膜透析、膈肌瘘之间具有相关性。膈肌瘘为腹膜透析的并发症，主要原因是膈肌缺损及腹腔压力增加。膈肌缺损可以是先天性的也可以是后天性，这种缺损多见于右侧，故胸腔积液也好发于右侧［1］。大量腹透液进入腹腔会经过膈肌缺损或薄弱处直接进入或者缓慢渗入胸腔。对于此类患者，需要注意的是腹膜透析并发胸透析并发胸腔积液的原因有多种，除膈肌缺损外还有胸腹腔压差变化、膈下淋巴引流系统障碍、尿毒症毒素等［2］，明确胸水来源可通过腹腔内美蓝注射法、胸水成分鉴定、腹腔镜检查等。对于膈肌瘘的治疗方法有保守治疗、短期停透、减少透析剂量、胸膜腔粘连术及手术治疗［3］，部分患者经治疗后可恢复腹膜透析。

［1］沈裕欣.腹膜透析患者的肺功能损害［J］.安徽医学，2013，34(4):513.

［2］陈伊文.腹膜透析并发胸腔积液的常规原因［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(2):183-185.

［3］孙 建，邹作军，万美燕.腹膜透析合并膈肌瘘1 例［J］.临床内科学杂志，2006，23(8):536.