即刻单蒂腹直肌皮瓣乳房重建术的手术配合

刘 程

（桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

随着乳腺癌治疗进展，患者不仅仅满足乳腺癌根治术治疗，而是在肿瘤根治的同时保持女性乳房形态的完美。乳房重建既帮助患者重塑身体外形，恢复正常社会和生活角色，又满足患者的身心需求。2010年4月～2013年4月，我院乳腺科对58例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治即刻单蒂腹直肌皮瓣乳房重建手术，取得了良好的效果，现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组乳腺癌患者共58例，均为女性，年龄29～67岁，平均年龄44.6岁，术前病理均诊断为乳腺癌，PTNM分期［1］：0期8例，Ⅰ期29例，ⅡA期21例。58例患者均有强烈的乳房再造愿望，均在全麻下行手术，术中无并发症。

1.2 手术方法 手术分两组术者同时进行，一组常规行乳腺癌改良根治术，完整切除乳腺组织及清扫腋窝淋巴结；另一组在腹部供分离皮瓣，找到腹壁下血管并结扎，切断远端腹直肌蒂，沿腹直肌前鞘剥离至剑突下，制造皮瓣转移隧道，采用3层折叠缝合腹直肌前后鞘缺损区，健侧腹直肌折叠缝合将肚脐引回腹壁中线，重建肚脐后缝合腹部切口，将单蒂腹直肌皮瓣放置在患侧塑形，保持重建乳房与健侧乳房形态对称。

2 手术配合及护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 患者术前心理变化复杂，一是表现为对癌症的否认，二是害怕破坏女性的形象，三是担心手术疼痛及乳房再造失败。针对这些心理问题，护理人员在对患者进行术前访视时应耐心倾听患者主诉，向患者解释手术的必要性、安全性，提高患者对手术的认知水平，减小应激反应，提高患者的手术耐受性。

2.1.2 手术信息收集和健康宣教 术前查阅病例，了解患者生命体征及化验数据；与术者有效沟通，了解手术步骤及特殊要求，向患者询问有无过敏史、手术史、吸烟史等既往史，介绍手术方法和麻醉方式、目的，交待其注意事项及手术体位的配合。

2.1.3 器械物品的准备 乳腺癌根治包两个、布类、电刀两把及长电刀头、腹部拉钩、0/4可吸收线、8×20 mm圆针、温灭菌用水（40～42℃）、引流管4根、腹带、体位垫、加温毯。

2.2 术中护理及配合

2.2.1 巡回护士配合 进手术室前后按安全核查表核对患者各项信息，将室内温度调到23～25℃，为患者保暖。麻醉成功后插导尿管并留置，取平卧屈髋屈膝位，固定四肢，防止坠床，患侧肩下垫一小薄枕，双下肢腘窝处垫一厚枕，注意保护骶尾部皮肤，以免压疮。

2.2.2 器械护士配合 因手术分改良根治和单蒂腹直肌皮瓣乳房再造2个步骤同时进行，器械护士应摆两个手术台，备两套器械与敷料，将瘤区与无瘤区分开。①患侧按原设计切口切除整个乳腺腺体，用湿纱布保护皮瓣，清扫腋窝淋巴结，创面用温灭菌用水冲洗，放引流管，撤掉根治术用过的器械和用物，术者、器械护士更换无菌手套，加盖手术巾。手术过程中无瘤与无菌同等重要，以防发生肿瘤种植而导致局部复发，影响手术效果，因此器械护士在无瘤操作方面有着重要的作用。②另一套器械切取腹直肌皮瓣，用电刀和腹部拉钩分离腹部皮下组织与腹壁筋膜间隙做胸腹部皮下隧道，分离肚脐，取腹直肌皮瓣自外向内掀起皮瓣达腹直肌外缘，游离腹直肌，4号线结扎腹壁下动静脉，查看皮瓣远端血运，在远端切断腹直肌蒂，用圆针、4号丝线做防脱鞘缝合，将肌蒂断端固定到皮瓣上，减少蒂部血管的扭曲，此时用温生理盐水冲洗腹直肌皮瓣。腹壁缺损区采用3层折叠缝合腹直肌前后鞘，腹直肌后鞘用8×20 mm圆针、7号丝线轻轻拉拢使其折叠，内外侧残留腹直肌前鞘用8×20 mm圆针、4号丝线“8”字缝合，对已关闭的腹直肌前鞘用8×20 mm圆针、4号丝线连续缝合加固，最后健侧腹直肌折叠缝合将肚脐引回腹壁中线，重建肚脐，放置两根引流管，缝合腹部。切除皮瓣血运较差的组织，将皮瓣放置于患侧胸壁腔隙上，保持重建乳房与健侧乳房形态对称，4-0可吸收线缝合皮肤。③术者与器械护士的默契配合对于缩短手术时间极为重要，采用2组人员同时手术，可将手术时间由6~7 h缩短至3~4 h。

2.3 术后护理 术后协助包扎，腹部切口加压包扎以减低腹部张力，再造乳房不能加压包扎保护皮瓣，妥善固定各引流管。整个手术过程至患者移至平车均要保持双腿屈膝，以减轻小腹部张力。

3 小 结

自体乳房重建手术，特别是TRAM乳房再造术既重建了缺失的乳房，使患者找回作为女性形体完整的感觉和自信，又修整了腰腹部外形，具有腹部减肥的优点［2］，满足了患者肿瘤治疗和形体美容两方面要求，提高了患者的生活质量。由于手术切口大，时间长，手术过程复杂，不仅需要手术医生过硬的专业技术水平，还需要手术室护士密切的配合。所以巡回护士要掌握并收集患者的情况，做好健康宣教和心理护理，完善器械物品的准备，严格执行查对制度。且器械护士要有充沛的精力，娴熟的技术，熟知手术步骤，熟悉解剖结构，了解术者使用器械的习惯，积极主动配合，可将手术时间缩短至3~4 h，减少手术出血和感染的机会。同时要严格执行无菌和无瘤技术，以防发生肿瘤种植转移而导致局部复发，影响手术效果。由此可见，手术护理配合对手术顺利进行，减少并发症，安全渡过手术期，提高手术成功率有着极其重要的作用。

［1］高德章.外科护理学［M］.北京：中国和平出版社，1996：127.

［2］薛秀丽，邱志丽，邹小明.乳腺癌改良根治术后Ⅱ期应用腹直肌皮瓣重建乳房再造1例［J］.哈尔滨医科大学学报，2007，41（5）：516-517.