难治性慢性乙型肝炎个体化治疗策略的新思考

李献平 于伟燕 赵彩彦

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是一种与免疫异常紧密相关的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染性疾病，对于体内HBV复制活跃的活动性CHB患者，有效的抗病毒治疗可以预防和延缓肝硬化、肝癌的发生和发展。

1 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状

CHB治疗的目标与终点均以获得持久免疫控制为基础。理想的治疗终点为HBsAg消失或血清学转换，肝脏炎症活动长期缓解，达到临床痊愈，预后改善;满意的终点为HBeAg血清学转换;现实的治疗终点为获得血清HBV DNA的持久抑制。目前用于CHB的抗病毒治疗的药物主要有两大类，一类是干扰素(interferon，IFN)，包括普通干扰素(interferon，IFN)与聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，Peg IFN］，它可以发挥直接抗病毒与免疫激活的作用，Peg IFNα2a是目前公认的HBeAg血清学转换率比较高的药物(1年的HBeAg血清学转换率为32%)，且疗效持久(停药后1年，持续应答率约86%)。另一类为核苷(酸)类似物［nucleos(t)ide analogues，NAs)，以长期抑制 HBV 为主，国内研究表明，HBeAg阳性CHB患者经恩替卡韦(enticavire，ETV)和拉米夫定(lamivudine，LAM)治疗1年后HBeAg血清学转换率仅为15%和18%(源于不同的研究，非头对头);而且在NAs停药后3～6个月内，95%以上的患者会面临复发风险，因此需要长期用药。如何利用现有的医药资源进行个体化治疗是目前临床实践中一个亟待解决的焦点问题。上海长征医院的万谟彬教授总结目前CHB抗病毒治疗的现状可被简单概括为“三易三难”，即“用药容易停药难，病毒控制容易免疫控制难，标准治疗容易个体化治疗难”，克服“三难”、突破“瓶颈”是当前面临的主要任务。

2 个体化治疗策略

个体化治疗是指根据患者的个体情况，包括年龄、性别、感染途径、病程长短、遗传背景、肝脏炎症程度、病毒载量、HBsAg/HBeAg滴度、HBV基因型，既往抗病毒治疗史等具体情况制定最佳初始抗病毒治疗方案，并在疗程中的关键节点(24周及48周)进行疗效评估，实时调整治疗的方案，如换药或序贯/联合用药。其中优化治疗是个体化治疗的主要内容。

2.1 基线优化策略，合理选择患者 无论使用何种抗病毒药物，一般来说，对于年龄低于40岁，基线ALT水平在5～10倍上限值(upper limit of normal，ULN)，HBV DNA载量≤1×106copies/ml，HBsAg滴度相对较低的患者均容易获得满意的疗效。对应用Peg IFNα2a与阿德福韦酯(adefovir，ADV)或LAM联合治疗患者的队列研究发现，基线HBsAg低滴度与持续病毒学应答相关［1］。应用NAs治疗的患者实现HBsAg消失比较困难，仅限于有较强免疫力者，且与基线ALT高水平相关。现有研究也已证实，应用ETV抗病毒治疗144周，患者的 HBeAg消失和血清学转换与基线HBeAg滴度相关:基线 HBeAg＜100 s/c的患者HBeAg消失率和血清学转换率分别为70.0%和65.0%，显著高于基线HBeAg为100～999 s/c的患者(分别为 55.0% 和 45.0%)以及基线 HBeAg＞1 000 s/c的患者(分别为 26.3%和 21.0%)［2］。

2.2 疗程中优化策略，及时调整方案 在抗病毒治疗的24周或48周，根据患者的应答进行治疗方案的调整，NAs一般以HBV DNA为检测指标，IFN则以HB-sAg/HBeAg滴度变化为宜。优化包括加药联合治疗或换药转换方案。Chan等［3］报道应用Peg IFN治疗HBeAg阳性CHB患者6个月时，HBsAg≤300 U/ml的患者比HBsAg＞300 U/ml者持续应答率高(分别为62%和11%，P ＜0.01);治疗6个月时HBV DNA下降大于1 log U/ml且HBsAg≤300 U/ml的患者1年内持续应答率可高达75%，而两项指标皆不具备者持续应答率仅为15%;在应用Peg IFN治疗HBeAg阴性CHB患者过程中，监测HBsAg滴度变化可能比单用HBV DNA 作为预测指标更有价值［4］。Moucari等［5］研究发现，在接受 Peg IFNα2a治疗的 HBeAg阴性CHB患者中，治疗 12周 HBsAg滴度下降 ＞0.5 log U/ml者持续应答率高达89%，而未达此标准的患者应答率仅有10%。除治疗期间的检测外，IFN治疗结束时HBsAg滴度对持续病毒学应答及HBsAg消失也有预测价值:治疗48周时HBsAg＜10 U/ml的患者有52%在之后随访的3年内实现HBsAg消失，而未达这一指标的患者HBsAg消失率只有2%;治疗48周后HBV DNA达到不可检测水平的患者中仅有9%可实现HBsAg消失，故48周时HBsAg滴度比 HBV DNA 载量有更高的预测价值［6］。Wursthom 等［7］经过对162例接受替比夫定(telbivudine，LdT)治疗3年的HBeAg阳性CHB患者的研究分析，认为治疗1年时HBsAg滴度下降幅度＞1log U/rnl可作为HBsAg消失的预测因子［7］。在有关替诺福韦酯(tenofovir，TDF)的临床试验中也发现，基线HBsAg滴度高且早期下降快者容易实现 HBsAg消失［8］。

2.3 RGT(response guided treatment)策略 根据疗程中HBsAg/HBeAg滴度的变化预测疗效，指导治疗方案的调整。在抗病毒疗程中，HBsAg的下降是免疫控制的结果，而并非抗病毒治疗的直接效应。以IFN为基础的治疗较以NAs为基础的治疗方法可以获得更显著的HBsAg滴度的下降，且在疗程的12周及24周时HBsAg下降的幅度可以预测持续的病毒学应答［9］。

疗程中亦可根据HBeAg/HBsAg滴度及 HBV DNA载量的变化调整疗程及治疗方案。24周时，如果HBV DNA和HBeAg滴度同步下降，提示治疗有效，应当提高信心，坚持治疗;24周时，如果HBV DNA下降，HBeAg滴度未明显下降，提示可能为HBeAg延迟应答，可考虑适当延长疗程;24周时，如果HBV DNA未下降，HBeAg滴度下降，也可以考虑延长疗程或者联合其他抗病毒药物。治疗48周时，HBeAg滴度进行性下降，部分患者延长治疗至72周，甚至更久可能获得HBeAg血清学转换;48周时，若HBsAg滴度进行性下降，部分患者延长治疗至72周甚至更久，可能获得HBsAg血清学转换。

3 难治患者的优化策略

应用48周标准疗程的IFN或3年以上的NAs抗病毒治疗未能获得满意的治疗终点，即未实现HBeAg血清学转换者，视为难治性CHB。

3.1 延长疗程 越来越多的临床研究发现，对于难治患者或应答不佳者可以采取延长疗程的方法，国内巫善明教授、谢尧教授的研究均发现延长Peg IFN疗程可以明显提高HBeAg阳性CHB患者的HBeAg消失和血清学转换率;对于应用NAs治疗的CHB患者，若无耐药发生，HBeAg血清学应答率也随用药时间的延长而升高，因此通过延长疗程可使部分患者达到满意或理想的治疗终点［10，11］。

3.2 序贯或联合治疗 鉴于Peg IFNα2a与NAs的作用机制及优势侧重各不相同，二者的适时联合/序贯应用可提高CHB抗病毒疗效。近年来自国内与欧美的研究均提示对于NAs经治且获得持久病毒抑制，伴随HBeAg甚至HBsAg滴度显著下降的患者，转换或联合Peg IFN治疗，可以显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg消失或血清学转换率，从而实现持久免疫控制和安全停药［12，13］。新近研究结果显示 HBeAg阳性CHB患者应用LAM治疗96周以上未实现HBeAg消失的患者换用Peg IFN治疗可获得良好疗效，且Peg IFN治疗前低 HBsAg滴度(＜20 000 U/ml)和 HBV DNA低载量(＜105 copies/ml)的患者在Peg IFN48周疗程后有较高的应答率(HBeAg消失伴HBV DNA达到不可检测水平)［14］。

由武汉同济医科大学的一项多中心、随机对照、开放性临床研究(OSST研究)中，将ETV(0.5 mg/d)治疗1～3年未能实现HBeAg血清学转换，但取得了部分应答(即 HBeAg滴度 ＜100 PEIU，HBV DNA＜103 copies/ml)的HBeAg阳性CHB患者200例，随机分为2组，A组使用ETV/Peg IFN联合/序贯治疗方案，即Peg IFNα2a 180 μg 1/周与 ETV 联合治疗 8周后停用ETV，继续使用Peg IFNα2a至48周，对照组B组继续使用ETV治疗48周。结果表明:与B组相比，A组患者可以实现较高的HBeAg血清学转换率(分别为15.09%和 6.12%)和更为突出 HBsAg消失率(分别为13.21%和0)。与基线相比，在治疗48周，联合/序贯Peg IFNα2a治疗组HBeAg滴度(log10 U/ml)下降显著高于继续 ETV治疗组患者;联合/序贯 Peg IFNα2a组患者HBeAg滴度下降幅度也高于继续ETV治疗组;而2组患者血清HBV DNA在研究观察期间差异无统计学意义(P＞0.05)。另外一项来自全球性多中心随机试验(ARES研究)也证实了类似的研究结果［15］。为NAs经治的CHB患者达到满意或理想的治疗终点提供了新的可能。

在另外一项针对57例ETV经治HBeAg阳性患者(ETV治疗96周，患者实现HBV DNA＜500 copies/ml且0.227 PEU/ml＜ HBeAg≤50.000 PEU/ml)的研究中，27例患者接受ETV与Peg IFNα2a联合治疗12周后改为Peg IFNα2a单药治疗至48周(试验组)，30例继续接受恩替卡韦治疗48周(对照组)，随访结束时，试验组HBeAg消失率与HBeAg血清学转换率分别为40.7%和37.0%，与对照组的 16.7%和 13.3%相比，差异有统计学意义(P值均＜0.05);治疗48周，试验组HBsAg滴度明显低于对照组(分别为(2 866.0±2 580.4)U/ml和(4 335.8 ±2 650.0)U/ml，t=5.11，P ＜0.05)。ETV经治的HBeAg阳性CHB患者，序贯Peg IFNα2a治疗有助于实现 HBeAg血清学转换和HBsAg滴度下降［16］。也有研究证实NAs经治HBeAg阳性患者在停药反弹后用IFN再治疗，亦可提高HB-sAg血清学消失率。

3.3 加用免疫调节剂 有临床研究发现IFN联合胸腺素α1可提高IFN应答率［17］。动物实验中发现，胸腺素α1能促进T淋巴细胞的成熟，增加T淋巴细胞分泌IFN、IL-2及IL-3等淋巴因子，同时增加T淋巴细胞表面淋巴因子受体水平。此外，胸腺素α1能激活淋巴细胞，影响自然杀伤细胞(NK)前体细胞的募集，改善机体免疫状态。但两者联合应用的疗效尚需大样本随机对照临床试验来验证，且确切机制有待进一步研究。

3.4 寻找IFN应答相关分子标志 治疗前若能有效预测患者对IFN的应答率，不仅有助于提高疗效、减少不良反应，而且可以节约治疗费用。在预测IFN疗效方面，除了上述合适患者的选择外，一些分子标志物也同样对疗效有预测价值。最近有研究发现IL-28B在rs12980275位点基因型 AA(较之 AG/GG)和rs12979860位点基因型CC(较之CT/TT)与HBeAg血清学转换和HBsAg消失显著相关［18］。此外，HBV前C区基因G1896A突变株感染患者对IFNα的暂时和持续病毒学应答均有抵抗;HBV基本核心启动子(BCP)区突变可影响CHB患者应用IFNα的疗效;外周血单个核细胞IFNα/β受体表达水平是预测IFNα应答的一个正相关的因素，IFNα治疗应答者肝细胞IFNα/β受体表达水平显著高于无应答者［19］。不过，这些分子标志物因尚未得以在大规模临床试验中证实，且检测技术难度较大，故尚难以临床应用。

CHB患者机体免疫无法完全控制病毒，cccDNA长期存在，免疫系统清除病毒的过程反复进行，即为疾病进展的根源。因此致力于免疫重建的NAs/IFN个体化联合/序贯抗病毒治疗策略是实现CHB疾病持续缓解的关键，基于免疫重建后获得的最大限度的HB-sAg消失或血清学转换，将实现HBV复制的持久抑制，有机会获得临床治愈，患者即将长期受益。

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