不稳定性骨盆骨折紧急损伤控制后MIAP固定围手术期康复与护理

张亚辉 张新彦 赵燕

随着交通事故及工伤事故的日益增多，骨盆骨折的发病率逐年提升，据统计骨盆骨折约占全身骨折的4.21%［1］。骨盆后环损伤常引起大出血、休克和全身脏器损伤等严重并发症，致死率极高［2］。因此，早期对骨盆后环损伤患者进行有效的损伤控制治疗和护理，对降低死亡率、提高治愈率具有重要意义，损伤控制成功后，尽早进行手术治疗可缩短患者住院及卧床时间，减少并发症的发生。可调式微创骨盆后环接骨板(minimally invasive adjustable plate，MIAP)的使用可最大程度恢复骨盆后环生物力学完整性，减少软组织损伤，且手术时间短、出血量少，成为治疗骨盆后环骨折一种较理想的手术方法［3］。本研究将35例不稳定性骨盆骨折患者应用损伤控制后进行可调式微创骨盆后环接骨板固定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北医科大学第三医院2012年1月至2013年12月收治的骨盆后环骨折患者36例，其中男17例，女15例;年龄18～59岁，平均年龄39.98岁;其中交通事故伤19例，高处坠落伤12例，压砸伤5例。其中合并股骨骨折8例，坐骨神经损伤2例，失血性休克3例，肋骨骨折1例，腰椎骨折1例，脾破裂1例。

1.2 方法 临床上通常将合并有休克和脏器损伤的不稳定性骨盆骨折称为重度骨盆骨折［4］，对所有入院患者充分评估，给予积极抗休克治疗，根据病情严重程度给予损伤控制;对骨盆后环损伤存在垂直移位或合并下肢骨折的患者给予骨牵引治疗，当患者生命体征平稳、血流动力学稳定后行可调式微创骨盆后环接骨板固定手术治疗。

手术方法:患者俯卧位，沿两侧髂后上棘分别做长4～6 cm纵向切口，显露两侧髂后上棘，于两者之间沿骶骨背侧做横行皮下隧道。C形臂X线机透视评估骨折移位情况，复位垂直移位和前后移位，将MIAP两侧的“Z”形板侧板与髂嵴内侧面贴合，上方板置于髂后上棘，下方板置于骶骨背侧上方，分别向上方板和下方板置入2枚螺钉将“Z”形板固定于骶髂关节。将连接杆与套筒连接，置入皮下隧道。在C形臂X线机监视下旋转套筒，伸长或缩短接骨板进行复位［3］。

2 结果

因多器官功能衰竭、DIC死亡1例，治愈出院35例。术后均获得3～12个月随访，均未发生伤口感染，骨折愈合良好，未发生内固定松动、断裂及内固定移位。术后2个月根据X线平片，根据Matta标准评价，评价术后髋关节功能恢复情况，优良率92%(33/36)。

3 讨论

3.1 术前护理

3.1.1 充分评估抗休克治疗:骨盆主要为松质骨，且盆腔内有多数大血管和静脉丛，所以患者自受伤至入院均会发生不同程度的失血，甚至发生失血性休克。骨盆骨折中约5% ～20%合并血管、神经损伤，髂动脉的钝性损伤可达3.5%［1］，所以患者入院时的评估尤其重要。患者入院后即刻给予持续心电监测，观察患者的意识及生命体征的变化，判断有无休克和腹腔脏器损伤;建立2条以上的静脉液路，血管选择在上肢肘部以上或者进行中心静脉穿刺，确保有效静脉通路，维持有效循环容量;给予尿管留置，观察每小时尿量;遵医嘱给予合血，输血治疗。

3.1.2 重度骨盆骨折患者采用损伤控制技术进行分步救治:不稳定型骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死的主要原因。损伤控制技术(DCO)救治分3个阶段:第一阶段配合医生抢救生命，遵医嘱及早采用抗休克裤、骨盆兜、骨盆外固定等临时措施以稳定骨盆环、缩小骨盆容积控制致命性大出血，同时快速、合理补液输血，做好全面伤情评估及内脏器官损伤的检查和确定性治疗。第二阶段复苏护理，纠正低温、凝血障碍、代谢性酸中毒，注意早期发现内脏器官损伤的隐匿变化。第三阶段骨盆骨折的治疗及护理［4］。

3.1.2.1 损伤控制第一阶段的护理:护士应全面评估患者，迅速判断伤情及意识状态;了解有无通气障碍，及时清理口腔内异物，保持呼吸道通畅;触摸患者肢端、观察尿量;有中心静脉置管患者监测中心静脉压，判断患者休克程度;并观察患者伤侧肢体的血运情况。立即给予生命体征监测，根据患者影像学检查判断骨盆骨折类型及合并出血的危险性和出血量。同时开放2条以上静脉液路，快速补血、补液，为确保静脉液路通畅，应尽早行中心静脉穿刺以监测CVP的变化，根据心率、血压、CVP及尿量判断患者休克程度，并指导临床补液速度及补液量。

严重骨盆骨折早期死亡原因主要是难以控制的大出血，遵循“抢救生命第一”的原则，积极处理危及患者生命的损伤，骨折移位可加重出血和毗邻脏器损伤，在骨折早期应积极协助医生应用骨盆兜、骨盆外固定等临时措施固定骨盆环。大出血行栓塞治疗后的患者，腹股沟区加压包扎24 h，并密切观察栓塞止血效果、腹股沟穿刺针眼处有无出血及渗血、有无血肿形成、肢体血供情况，发现异常及时通知医生给予处理。

重度骨盆骨折患者常常合并腹腔脏器损伤，在积极抗休克治疗的同时，应注意检查肛门有无血迹，阴道有无流血。若导尿时发现膀胱空虚，仅有极少血性尿液，应想到膀胱破裂并有尿外渗的可能，如处理骨盆骨折时已给抗休克治疗，休克情况不见好转，应考虑有内出血的可能。特别是患者腹痛加剧、血压下降或不稳定时应及时报告主管医生。

3.1.2.2 损伤控制第二阶段的护理:此阶段患者常常出现创伤性生理紊乱。此期即是对低温、凝血障碍、代谢性酸中毒的治疗及护理。护士应密切观察患者体温变化，凝血障碍的早期症状是护士采血时不易采出，应结合凝血分析的结果，及时通知医生进行处理。

3.1.3 心理护理:患者为意外受伤;对骨折不了解、预后及费用的担忧;顾虑对家庭造成的负担;加之剧烈疼痛，导致患者烦躁、紧张、恐惧等情绪波动，不配合治疗及护理。因此护理人员应多关心询问患者，及时解答患者的疑问，提供手术有关的正面信息，消除患者悲观情绪，使其积极面对疾病，配合治疗。

3.1.4 牵引的治疗:垂直移位患者的复位有赖于保持牵引的有效性。将患者置于牵引床上，床尾抬高5°～10°，保持患肢外展中立位，力线正确，测量方法为髂前上棘、髌骨中点、第1、2趾间在一条直线。告知患者及家属牵引重量不可随意增减，以免影响复位结果。牵引绳索牢固、光滑、保证在滑轮内，牵引锤离地5 cm以上。大重量牵引时定时测量肢体长度。牵引针眼处每日碘酒、酒精消毒2次后无菌纱布包扎。如患者主诉牵引处疼痛剧烈时，应立即查找原因，检查是否有牵引针坎压或是牵引针由骨质滑至皮下组织所致，同时通知医生，必要时给予调整或重新更换牵引部位。大重量牵引时应防止牵引针弯曲，导致牵引弓与皮肤接触产生压疮。对于高度紧张的患者给予心理疏导，及时配合止痛药物治疗。

3.1.5 并发症的预防

3.1.5.1 预防深静脉血栓:患者长期卧床、血流缓慢，创伤使血管内膜损伤，手术前禁食水使血液处于高凝状态，应警惕深静脉血栓发生的可能。患者入院后，应早期指导患者床上活动，包括进行双侧上臂的上举、扩胸运动，股四头肌等长收缩训练，在B超确认患肢无血栓存在的情况下进行患肢踝关节主动背伸跖屈活动。每个动作保持10 s，重复练习20次/组，3组/d。遵医嘱正确应用低分子肝素皮下注射，预防及治疗血栓的发生。

3.1.5.2 预防肺部并发症:每日指导患者进行双上肢扩胸运动、深呼吸、缩唇呼吸，可以指导患者利用拉环进行锻炼，20次/组，3组/d。指导患者掌握正确的咳嗽及排痰技巧，防止肺部并发症的发生。对于老年患者、既往有吸烟史患者应特别注意呼吸系统并发症的预防。

3.1.5.3 预防压疮:加强皮肤护理，保持床单位清洁、平整，应用气垫床。遇有使用气垫床禁忌的患者，可选择臀下垫水枕，水枕中灌入1/3温水，每1～2小时轻拍水枕可以使骶尾部的受力点循环改变，防止压疮的发生。

3.1.5.4 预防泌尿系统感染:留置尿管的患者，告知患者多饮水，每日饮水量2 000 ml以上;保持会阴部清洁，每日进行会阴护理2次;定时开放尿管，尿袋的位置低于床面(耻骨联合水平)以下;定期复查尿常规，预防及早期处理泌尿系统感染。

3.1.6 术前准备:经过以上积极治疗与护理，患者出血得以控制，生命体征稳定，各脏器功能逐渐恢复，应尽早安排手术治疗。对患者进行术前宣教及准备，使患者以良好的心态积极面对手术治疗。

3.2 术后的护理(损伤控制第三阶段护理)

3.2.1 术后护理:患者术毕回房，立即给予心电监护持续、氧气吸入;密切观察患者意识及生命体征变化;根据医嘱合理应用抗菌药物;观察患者伤口渗血情况、有内置引流管患者接负压吸引器，保持引流通畅，并观察引流液的颜色、量及性质;观察患侧肢体的感觉、运动及血运情况;留置尿管患者，术后每小时观察尿量并进行记录，术中未置入尿管患者应观察患者排尿情况，及早判断患者有无尿潴留、无尿等，及时发现病情变化。

3.2.2 疼痛护理:骨盆骨折患者常常主诉腹痛或者骨折处疼痛，在未明确腹部疼痛原因时不可盲目给予止痛药物治疗。而诊断明确的疼痛，应及时给予帕瑞西布肌内注射或者塞来西布口服治疗。避免长期、剧烈疼痛所导致的心理恐惧、心律增快、血压增高等一系列不适症状。

3.2.3 术后神经损伤的护理:骨盆后环骨折46% ～64%合并L5或S1神经根损伤，骶骨纵裂骨折移位或骶髂关节脱位者，骶丛神经的损伤率甚高［5］。护士应密切观察患肢运动、感觉和排尿、排便功能有无异常情况。个别患者会出现骶部、下肢的放射性疼痛、或者麻木、感觉异常。遵医嘱应用消肿、神经营养药物治疗。对于感觉异常的患者应特别注意对患者及家属进行安全教育，防止患肢的烫伤及冻伤。

3.2.4 康复指导:全麻术后清醒，即可给予患者低半卧位，患肢处于外展15°中立位，患侧膝关节下垫软枕。术后患者清醒即可指导患者进行踝泵运动。术后2～3 d指导患者做3点支撑(双肘、健足)引体抬臀运动。术后第3～5天始指导患者进行患侧髋部肌肉、臀大肌、腘绳肌收缩训练，2～3次/d，逐步增大运动幅度，防止髋、膝关节僵硬。康复训练初期由护士协助被动练习，以不感到伤口疼痛及感觉劳累为宜，以后逐渐过渡到主动活动。对于依从性差的患者，护理人员应加强监督，也可给予应用关节持续被动运动仪(CPM)活动，从 30°开始，2 次/d，30 min/次，隔日增加 5°，为患者早期下床活动做好准备。

综上所述，早期手术内固定治疗能达到骨折脱位准确复位、坚强固定的目的，且可以早期进行功能锻炼，避免长期卧床，减少并发症的发生。但是不稳定骨盆骨折常常合并血流动力学不稳定和盆、腹腔脏器损伤，尤其是C型骨折，短时间内往往不能耐受切开复位手术，因此最短时间内控制患者创伤及骨折对于降低死亡率及残疾率有者重要的临床意义，近年来损伤控制理论在临床广泛推广使用，患者临床治愈率及残障率明显下降［6］。不稳定性骨盆骨折病情复杂危重，死亡率较高，必须高度重视围手术期护理，分阶段处理和护理观察是患者救治的核心［7］。患者损伤控制成功血流动力学稳定后，早期进行可调式微创骨盆后环接骨板固定微创治疗，可大大缩短手术时间，且手术切口小，术后早期即可进行翻身、功能训练等康复活动，并大大缩短患者卧床时间，早期进行康复锻炼，提高患者的生存率及骨折治愈率，促进患者康复。

1 张英泽，李明.骨盆骨折诊断与治疗的重要性.中国骨伤，2011，24:95-98.

2 马勇.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析.中国伤残医学，2014，4:61-62.

3 孙家元，陈伟，刘磊，等.两种内固定方法治疗骨盆后环损伤的疗效比较.中华创伤杂志，2013，29:249-253.

4 高美丽，金淑霞，刘关霞.应用损伤控制骨科技术救治重度骨盆骨折患者的护理.中华现代护理杂志，2013，29:347-349.

5 张英泽主编.临床创伤骨科学流行病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.316.

6 刘喜红.损伤控制理论在骨盆骨折患者急诊护理中的应用分析.中国实用医药，2014，9:246-247.

7 王谊，林野，陈玉梅.62例不稳定性骨盆骨折行经皮闭合内固定治疗的护理中华护理杂志，2013，48:469-470.