血液净化抢救误服防冻液中毒患者1例护理

智霞 武润萍 秦俊红 李慧君 王泽香 孔昕

患者因误服可口可乐瓶装汽车专用防冻液200 ml 14 h，意识恍惚9 h入院。入院后病情呈进行性加重，有明显代谢性酸中毒症状，白细胞、粒细胞、肌酐、尿素氮进行性升高。继之出现无尿、血压升高。经急诊科抢救室洗胃后，收入急诊EICU治疗，值班医生予以对症治疗，并建立临时性血管通路(中心静脉置管)，行血液净化治疗。患者间断行床旁血液滤过治疗2次，血液透析治疗5次，入院治疗第9天24 h尿量恢复至1 050 ml，入院治疗第10天后，24 h尿量逐渐恢复至1 500～3 500 ml，各项生命体征、血常规、肝功能、肾功能、电解质化验结果均逐渐恢复正常，住院治疗22 d后康复出院。现将我科收治患者情况报告如下，以提高医务人员救治防冻液中毒案例的急救水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，42岁，汉族，已婚，农民，既往体质健康，是我院血液净化科收治的首例防冻液中毒患者。2013年 12月 23日患者因误服防冻液200 ml 14 h，意识恍惚9 h入院。患者缘于14 h前误服可口可乐瓶装防冻液200 ml后，继之出现头晕、恶心，无呕吐，在当地医院就诊，未予洗胃，治疗不详，9 h前逐渐出现意识恍惚、烦躁、胡言乱语、呼吸急促，为进一步治疗，转入我院急诊科。立即给予洗胃、20%甘露醇导泻、5%碳酸氢钠纠正酸中毒等治疗;急查肾功:尿素 4.61 mmol/L，肌酐 118.2 μmol/L。查体:T 36.0℃，P 100 次/min，R 36 次/min，Bp 149/ 100 mm Hg，动脉血氧饱和度95%，随着尿素氮、肌酐进行性升高，患者出现少尿。

1.2 治疗方法

1.2.1 完善各项检查。

1.2.2 给予特级护理;持续心电、血压、动脉血氧饱和度、呼吸功能检测;禁食水，保留胃管，胃肠减压。

1.2.3 药物治疗:遵医嘱谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝;醒脑静醒脑;奥美拉唑保护胃黏膜;磷酸肌酸营养心肌;脑苷肌肽营养细胞;呋塞米利尿，促进排泄;纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡等治疗。

1.2.4 立即进行血液净化治疗

1.2.4.1 建立临时性血管通路，股静脉置管并保留，首次血液透析治疗2 h，治疗过程中患者血压下降至97/60 mm Hg，动脉血氧饱和度下降至82%，呼吸深大，遵医嘱回血，5%碳酸氢钠静脉点滴，尼可刹米、洛贝林兴奋呼吸，多巴胺、间羟胺静点升压，病情平稳后，送患者回急诊EICU。

1.2.4.2 因患者病情加重，随之改行床旁连续性血液滤过治疗。采用费森尤斯床旁血滤机，血滤器AV600; 0.9%氯化钠溶液3 000 ml充分预冲;低分子肝素钙4 100 U静脉注射;置换液配方:0.9%氯化钠溶液3 000 ml+5%葡萄糖注射液500 ml+灭菌注射用水500 ml+10%氯化钾9～15 ml+10%葡萄糖酸钙35～45 ml+25%硫酸镁2.5～3 ml，前稀释，补液速度为3 000～3 300 ml/h，根据检验结果调整置换液配方，血流量150～200 ml/min;5%碳酸氢钠溶液 130～160 ml/h输液泵持续输注;首次治疗11 h，过程顺利，治疗至4 h患者意识转清醒。隔日，患者24 h尿量90 ml，再次行床旁连续性血液滤过治疗，方案同上，治疗8 h，脱水1 600 ml，过程顺利。

1.2.4.3 次日复查肾功能、电解质。尿素23.65 mmol/L，肌酐631.5 μmol/L，磷2.18 mmol/L，二氧化碳20.9 mmol/L;生化血分析:酸碱度7.327，二氧化碳分压41.0 mm Hg，氧分压88.3 mm Hg，实际碳酸氢盐20.9 mmol/L，二氧化碳结合力6.7 mmol/L。

1.2.4.4 患者住院期间，行床旁连续性血液滤过治疗2次，累计治疗19 h，置换液总量63 L;血液透析治疗5次，累计治疗18 h。

1.3 结果 治疗第9天，24 h尿量1 050 ml;治疗10 d后，24 h尿量1 500～3 500 ml;各项生命体征、肝功、肾功、电解质恢复正常。治疗21 d后，查体:T 36.4℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 118/70 mm Hg;24 h尿量3 500 ml;复查血常规、肝功能、心肌酶、电解质结果正常;复查肾功能:尿素氮 8.19mmol/L，肌酐119.3 μmol/L，总二氧化碳25.1 mmol/L。患者治疗22 d后康复出院。

2 护理

2.1 患者病情观察 (1)持续心电监测;密切观察生命体征、动脉血氧饱和度及意识、瞳孔、循环等变化。(2)保持引流通畅，准确记录24 h出入量。(3)加强饮食管理，保证足够热量，优蛋白，限盐，限钾。(4)定时通风;做好皮肤清洁护理、口腔护理及留置尿管的护理。(5)加强患者安全管理，协助取舒适体位，防止跌倒、坠床、压疮。(6)做好各项治疗及护理操作解释工作，告知注意事项及配合要点，取得合作。(7)患者一旦出现昏迷，肌颤和抽搐，肺、脑水肿，呼吸困难、动脉血氧饱和度进行性下降应立即气管插管，必要时行气管切开，保持呼吸道通畅，做好机械通气准备，积极配合医生做好抢救工作。

2.2 血液净化观察和护理 (1)全面评估血液净化指征，严格遵守操作规程。(2)严格无菌操作，认真执行手卫生，准确、规范血液净化治疗。(3)遵医嘱设定治疗模式及参数;严密观察患者生命体征变化、股静脉留置导管、体外循环、血滤机及透析机运转情况，如发现异常，立即报告医生及时处理。(4)血液净化过程中注意观察患者有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、痉挛、低血压等症状，严密观察血流量情况、动静脉壶、透析器是否有凝血块阻塞，如发现异常，及时报告医生，确保治疗效果。(5)治疗后抽血查血常规、肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等对比。

2.3 股静脉留置导管的护理 (1)严格无菌操作，建立最大无菌屏障。做好中心静脉留置导管维护与使用的风险程序。(2)治疗前检查中心静脉留置导管是否通畅，如发生血栓堵管，遵医嘱尽早溶栓;溶栓失败可原位置换导管或更换部位重新穿刺置管。(3)治疗过程中要注意观察置管处有无渗血、出血，管路有无扭曲。(4)透析结束后，常规换药、封管，外露管用无菌纱布包扎，胶布固定，并做好中心静脉置管使用与维护记录。(5)做好健康宣教，告知病人中心静脉留置导管的重要性，防范非计划拔管。(6)如无治疗需要，尽早拔除中心静脉留置导管，以防感染。(7)拔管前全面评估，常规消毒，拔管后局部压迫30～60 min止血，无菌敷料包扎固定;观察24 h内有无出血;48 h内保持穿刺点密闭;嘱患者7～10 d后方可洗澡。

2.4 心理护理 (1)因患者不了解防冻液的理化性质，症状骤然出现，患者多表现精神紧张、焦虑、恐惧，医护人员应认真负责，理解、尊重患者，保护患者隐私，主动与患者及家属沟通，解释毒物的性质和危害、目前的治疗及护理措施和预后情况等。(2)鼓励家属陪伴和探望，关心、体贴患者，给予患者生理、心理支持，使其在身心和谐的状态下，树立治疗疾病的信心，乐观应对疾病、积极配合各项诊疗及护理工作。(3)在疾病恢复期向患者宣教预防中毒及自救防护知识。(4)由于心理问题自服的患者，酌情请专业人员进行心理疏导，做好评价。

3 讨论

防冻液是汽车水箱的养护用品，其主要成分为乙二醇(又称甘醇)，无色、无臭、透明的粘稠液体，挥发性较低，水溶性强，可经由消化道、呼吸道、皮肤吸收，可因误服或自杀口服引起中毒，可迅速在肝脏经乙酸脱氢酶代谢为乙醇醛、乙醇酸，最后代谢为草酸等［1］，大量有机酸生成可导致代谢性酸中毒、高钾血症，草酸和钙结合形成草酸钙，可致低钙血症，草酸钙结晶沉积在肾小管中，堵塞肾小管，导致肾小管坏死［2］，引起急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。若抢救不及时，重度中毒患者在早期迅速出现高钾血症或代谢性酸中毒，严重者导致死亡;部分患者数日后出现急性肾功能衰竭或中枢神经系统衰竭，最终导致死亡。正常成人一次口服乙二醇致死剂量约为 80～100 ml［3］，1.4 ml/kg［4］。本次救治患者早期采取洗胃，清除胃肠道内尚未吸收的乙二醇，服用导泻剂加速排除体内乙二醇和使用有效解毒剂中和解毒，及时准确药物对症治疗，对患者病情变化全面评估、动态监测，采取积极有效护理措施，及早、反复行血液净化治疗，是抢救急性乙二醇中毒成功的关键。本次救治患者经血液净化治疗后肾功能恢复正常，维持和恢复机体内环境稳定，避免并发症，为改善器官功能和实施其它治疗创造条件和赢得时间。综上所述，防冻液中毒所致急性肾衰竭早期血液净化治疗，疗效显著，预后良好。

1 袁莉，徐桂华，陈永华，等.误服防冻液致乙二醇中毒一例.职业卫生与应急救援，2007，25:147-148.

2 侯淑芬，赵芬宣，王茹欣，等.汽车防冻液中毒合并急性肾衰竭及脑神经麻痹1例.临床荟萃，2003，18:324.

3 任引津，张寿林，倪为民，等主编.实用急性中毒全书.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.235-245.

4 陈志周主编.急性中毒.第2版.北京:人民卫生出版社，1985.369.