老年房颤患者药物治疗现状及护理对策（综述）

邓敏 叶琪

老年房颤患者药物治疗现状及护理对策（综述）

邓敏 叶琪

年龄增长是心房颤动重要独立的危险因素，同时也是血栓形成的危险因素。在长期的治疗护理中，由于血栓及出血并发症等问题导致此类患者在治疗护理中有较高难度。当患者出现持续的症状和生活质量下降时，应考虑转复和抗心律失常药物治疗以维持窦性节律。从分析研究中得出，老年患者全身抗凝来防治卒中所得到的收益超过严重出血的风险，老年患者抗凝治疗确切有效。同时有效的护理能提高生活质量的疗效，包括药物治疗护理、心理护理、出院指导及随访和社区护理。

年龄 抗凝 心房颤动 加强护理

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常。房颤的发生率与年龄相关，在美国，大于75岁的老年人，基本上有50%的患有房颤，在中国，总的房颤发生率为1%左右[1～2]。随着人类社会进入老龄化，房颤的发生率也随之增高，据Reardon G等[3]报道，于未来的十几年时间里，房颤的发生率将成倍增加。而目前对于大部分老年房颤患者，药物治疗仍是一线治疗。根据2010年欧洲心脏病学会《最新房颤治疗指南》要求，药物治疗主要针对三个方面：控制心室率、恢复窦性心律和维持窦性心律以及防治血栓栓塞。

1 控制心室率

从理论上讲，节律的控制优于心室率的控制，近些年，关于频率控制和节律控制策略的孰优孰劣已有许多前瞻性随机多中心研究，但仍尚无明确的证据显示两者在病死率、住院率、脑卒中等方面有差别，而且药物治疗策略不管是控制心率还是维持窦性心律，对减少卒中的发生有着重要的作用，可明显降低病死率和中风预防[4～5]。

就国外的一些研究，对于心室率的控制分为宽松要求（心率＜110次∕分）和严格要求（心率＜80次∕分），两者均可改善降低并发症（P＞0.05），宽松要求对药物的剂量、种类要求更低，相对来说容易实现[6]。在房颤心室率的控制策略中，β-受体阻滞剂是控制心室率的一线药物，在相对较低的β-受体阻断剂剂量即可达到满意的心率[7]。对房颤伴有哮喘、肺心病患者而言非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率效果优于β-受体阻断剂，而且更适用于长期应用。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者，不建议单用此药用于阵发性房颤患者的室率控制,均应注意相关不良反应。合并有预激综合征的房颤患者，禁用β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和洋地黄药物。

2 心房颤动的转复治疗

在房颤的节律控制策略中，目前临床上首选药物是胺碘酮。胺碘酮不管是房颤的转律还是预防复发都是有效的药物，尤其与β-受体阻滞剂合用能有效降低心脏死亡、心律失常及猝死的相对危险[8]。但是在长时间运用胺碘酮过程中，其副作用也非常明显，如房室传导阻滞、多形性室性心动过速等，特别是与华法林、β-受体阻滞剂、地高辛等药物联合运用时，更应该注意。决奈达隆作为一种替代胺碘酮的药物，它的副作用更小，但对心功能衰竭患者属于禁忌症[9]。多非利特、伊布利特可有效转复房颤，但具有致室性心律失常的高度危险，因此应在密切监护下使用，并根据肾功能和QT间期决定用量[8]。索他洛尔也是房颤转率和维持窦性的有效药物，由于索他洛尔延长QT间期引起尖端扭转型室速危险性较高，一般不建议此药应用房颤的转律治疗[10]。I型抗心律失常的药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、氟卡尼等，均不推荐应用于老年患者。

3 抗凝治疗

3.1 抗血栓治疗 无论是阵发性房颤、持续性房颤及心房扑动的患者，如无禁忌症，均应系统性、规范化抗凝治疗。华法林是目前房颤抗凝治疗的主要和首选药物，能有效减少血栓形成的概率（可达60%以上），其效果取决于INR（2.0～3.0），但华法林效果受到诸多因素的影响,如饮食、药物等[11]，故而应进行严密的监测，以避免抗凝效果不佳及引起出血等并发症。新型的口服抗凝药物有达比加群、利伐沙班和阿哌沙班[12]，达比加群是凝血酶抑制剂，利伐沙班和阿哌沙班是凝血因子Xa抑制剂，与华法令相比，它们已被证明能降低栓塞，减少出血，降低死亡率；不需要监测INR；较少的药物食物相互作用；对有肾功能不全时、高龄患者应酌情减量，但有一个巨大的缺点，就是无法检测疗效，如若出现出血等并发症，缺乏有效的药物对抗治疗。

3.2 抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫这些抗血小板的药物作为次选的替代方案，虽然理论上抗血小板药物在动脉疾病、脑血管疾病、冠状动脉疾病中有重要作用，但抗血小板药物在老年房颤患者预防卒中的效果有限。

4 护理

4.1 老年房颤患者需要进行健康管理 大量的研究表明，健康教育能提高心血管患者出院后的治疗依从性和生活质量[13～15]。脑卒中是威胁房颤患者生活质量和生命的“杀手”。老龄不仅是房颤发生的独立危险因素，也是抗凝治疗策略最主要的评估因素[16]，同时我国老年房颤患者抗凝治疗依从性较差[2，15]。因此，临床护理中更加需要对老年房颤患者要进行健康管理，以有效控制房颤的发作。

4.2 完成给药前的各项评估和宣教工作 对患者的文化程度、婚姻状况、经济状况、服药禁忌、烟酒嗜好、饮食习惯等进行详细了解，评估以上因素对药物治疗的影响，认真履行药物风险的告知程序，做好药物治疗相关知识宣教，取得患者及家属对治疗方案的共识，安全有效地应用药物治疗。

4.3 用药护理

4.3.1 准确及时给药 房颤患者用药差异性很大，尤其口服给药时每位患者的给药剂量不同，药物分片现象多见。故建议强化、储存、核对、发放等环节的护理管理，选择责任心强、经验丰富的护士作为老年患者药物治疗护士，保证给药定时剂量准确。

4.3.2 控制心室率及药物转律的护理 老年患者基础疾病多，严格控制心室率可能会导致一些副作用，如可能出现新的心律失常，所以用药过程中严密观察生命体征，并注意静脉输注时对血管的刺激，尤其是胺碘酮，易发生静脉炎，应注意穿刺局部有无渗漏、肿胀，必要时及时更换注射部位。

4.3.3 房颤抗凝的护理 出血是房颤抗血栓治疗的重要并发症，最严重的并发症为颅内出血，尤其老年房颤患者是发生栓塞和出血的高危人群，因此，老年房颤抗栓治疗中，应仔细观察评估卒中和出血的风险。同时加强宣教，指导患者学会自我保护和预防出血的方法，如避免撞碰跌倒，使用软毛牙刷、禁食过热过冷或刺激性食物等。各种治疗、护理操作要轻柔，尽量减少侵入性操作，并注意监测凝血指标。

4.3.4 用药指导 应每日定时发药，告知患者定时按剂量服药，不得擅自停药或改变药物剂量，如果漏服不得加大剂量补服，要根据医嘱调整，以确保用药安全，同时应向患者讲解服药基本原理、必要性及相关注意事项。

4.4 心理护理 高龄房颤患者，往往存在感觉器官退化、记忆力减退、行动迟缓等生理因素；因病程迁延、病情复杂、合并症多，多伴有焦虑抑郁孤独等负性情绪，是易发生用药安全事故的高危人群。加强对老年房颤患者心理护理与沟通，对治疗的安全性和依从性意义重大。

4.5 加强出院指导和出院回访 出院前再次评估患者对用药相关知识的掌握程度，强化薄弱部分，对饮食、服药要求、药物注意事项、定时复查的项目、需立即来院处理的状况、复查时间等详细口述和书面指导。电话回访由出院后1周逐渐延长至每月一次，持续半年，以跟踪服药治疗现状，确保用药安全。

4.6 加强社区护理 房颤药物治疗是一个漫长的过程，许多患者难以接受和坚持，但是房颤及并发症治疗成功与否与长期坚持服药和定期随访密切相关，故而应加强老年房颤患者的社区健康管理，实施家庭护理干预，进行全程用药监督，促进早日康复。

总之，对于老年房颤患者来讲，由于合并很多其它方面疾病，不同药物转律、抗凝效果不一[17]，故而治疗护理管理应个性化，但我国房颤患者对药物治疗的重要性认识不足、依从性差，因此护士应充分了解不同房颤患者病情，掌握各种药物的选择差异性，进行有针对性的健康教育，同时加强对药物疗效观察和不良反应监测，从而及时预防或发现药物不良事件发生，以到达较好的治疗效果，最终提高患者保健意识和生存质量。

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3 Reardon G,Nelson W,Patel AA,et al．Prevalence of atrial fibrillation in U．S．nursing homes:Results from the National Nursing Home Survey,1985-2004 [J]．JAMDA,2012,13:529～534．

4 Fuster V,Ryden L E,Cannom D S,et al．2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]．Am Coll Cardiol,2011,57:101～198．

5 Lane D A,Lip G Y．Quality of life in older people with atrial fibrillation[J]．Intervent Cardiac Electrophys, 2009,25:37～42．6 Wann L S,Curtis A B,EllenbogeK．2011ACCF/AHA/HRSfocusedupdate on the management of patients with atrial fibrillation(update on dabigatran):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practiceguidelines[J]．Am Coll Cardiol．2011,57(11):1330～1337．

7 李玉琴，李娜，程芳，等．老年心房颤动的药物治疗[J]．中国老年学杂志，2011，31(9)：1700～1702．

8 杨延宗．心房颤动的药物治疗决策[J]．医学与哲学，2009,30(3):20～23．

9 邓雨琴，方宏．心房颤动的药物治疗[J]．国际心血管病杂志，2011，38(4)：217～219．

10 李敏．胺碘酮与索他洛尔治疗心房颤动(AF)的成本与效果[J]．中国现代药物应用,2013,7(4):50～51．

11 马长生心．房颤动抗凝治疗的新观点和新指南[J]．中国循环杂志，2011,26(5):325～327．

12 胡建新．心房颤动的抗栓治疗评价和药物治疗[J]．临床内科杂志，2013,30(1):13～15．

13 刘贤珍，颜建娣，刘日娟，等．健康教育对老年心房颤动患者应用华法令抗凝治疗的影响[J]．中国实用医药，2011,6(2):21～23．

14 黄小惠，姜绪红，邓桂芳．健康管理在老年房颤患者抗凝治疗中的应用[J]．齐鲁护理杂志，2011,17(15):80～81．

15 史晴，吴楠，顾晴．房颤患者华法林钠抗凝依从性的研究现状[J]．护理管理杂志，2012,12(8):567～569．

16 杨建威，李玉冰，李海珍．老年心房颤动患者的危险因素的分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2012,33(8):1027～1029．

17 陈劲．30例心房纤颤的临床分析[J]．安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（4）:49～50．

Aged Atrial Fibrillation(AF)Medication Status and Nursing Measures

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
DENG Min,YE Qi

Increasing age is an independent prognostic factors for the development of atrial fibrillation (AF)in China,as well as for incident thrombopoietic risk in patients with AF.Such patients often show management challenges due to high risk for both stroke and bleeding complications related to thromboprophylaxis in long term care.These patients with unremitting symptoms and poor quality of life despite adequate rate-control should be considered for cardioversion and antiarrhythmic drug therapy aimed at maintaining sinus rhythm.The result from reviews that the benefits of systemic anticoagulation in decreasing the risk of stroke is more important than the risk of serious bleeding in most older patients by analysis,so we get a substantial consequence that anticoagulation is indicated in the majority of older AF patients in most cases.Meanwhile effective care can improve therapeutic effect and quality of life,including medication nursing,mental nursing,leave hospital instruction,follow-up and community nursing.

Aged;Anticoagulation;Atrial fibrillation;Intensive care /

R541.75

A

1671－8054（2015）02-0051-03

（编审：冯 毅）

安徽省立医院心血管内科 合肥 230001

2014-11-22收稿，2015-02-12修回