多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石临床疗效观察*

皮 勇， 谢 飞， 李小刚

(湖北省襄阳市中心医院， 湖北 襄阳 441021)

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。其常合并肝外胆管结石;并发胆管梗阻;诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁徙不愈，还可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因［1］。复杂的肝内胆管结石是指左右肝管及以上的三、四级胆管内或细小胆管内有3级以上分布不集中、伴有不同程度的胆道梗阻症状和肝萎缩－增生综合征病理改变、手术难以一次性成功、围手术期护理困难、术后并发症多发、预后不佳的重症胆石病，是我国及东南亚国家常见的胆道疾病［2，3］。本次通过回顾分析2011年4月至2012年8月在我院采用治疗的复杂肝内胆管结石患者144例，探讨多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2011年4月至2012年8月在我院采用多肝段切除联合术中胆道镜取石进行治疗的复杂肝内胆管结石患者83例和采用多肝段联合切除术进行治疗的复杂肝内胆管结石患者61例，分为观察组和对照组。观察组中男性患者45例，女性患者38例，年龄 33～76 岁，平均(54.6±13.9)岁，病程 4～27 年;对照组中男性患者34例，女性患者27例，年龄32～76岁，平均(53.7±12.7)岁，病程 4～27 年。所有患者的临床表现包括腹胀、腹痛、黄疸、呕吐、发热等消化道症状以及肝区叩击痛、上腹部压痛等体症。所有患者符合复杂肝内胆管结石的诊断标准。

1.2 方法:观察组采用多肝段切除联合术中胆道镜取石进行治疗，对照组则采用多肝段联合切除术进行治疗。

1.2.1 结石分布及胆管狭窄部位检测:术前所有患者行B超、CT、磁共振胆胰显象，或逆行性胰胆管造影检查以明确诊断。

1.2.2 多肝段切除联合术中胆道镜取石手术方法:根据患者结石所在部位的不同，采用不同方式的手术，具体如下:①多肝段切除联合胆总管或肝总管切开探查和术中胆道镜取石的手术方法32例;②多肝段切除联合胆总管或肝总管切开探查和术中胆道镜取石以及T管引流的手术方法29例;③多肝段切除联合胆管空肠Roux－Y吻合术和术中胆道镜取石22例。不同的手术方法均按照正常操作进行。

1.2.3 多肝段联合切除术:根据结石分布部位的不同同样采取不同的手术方式，方法如下:右半肝切除术12例，右后叶切除8例，右后叶切除加肝左外叶切除14例，肝Ⅷ段加左外叶切除11例，肝Ⅶ、Ⅷ段次全切除加左外叶切除术5例，肝Ⅳ，Ⅴ段切除6例，肝Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段次全切除5例。所有患者行胆囊切除;术中均行胆道镜检查，如有结石则取净结石后胆道放置T管以备术后检查或取石。

1.3 观察指标与评价:两组患者术后胸腔积液、胆瘘、感染、肝功能衰竭、腹腔积液等并发症发生率和临床疗效。临床疗效分为优、良、差三个等级。优:术后临床症状全部消失，正常生活恢复;良:术后偶有呕吐、发热、上腹部不适，但对正常起居无影响;差:临床症状虽有好转，但常常发作而且发作时症状较重，在很大程度上影响了正常生活和工作，甚至需要住院治疗。

1.4 统计学分析:实验数据用SPSS13.0软件分析和统计，计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验分析，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者并发症发生率对比分析:肝内胆管结石术后并发症包括:腹腔积液、胸腔积液、伤口感染和肝功能衰竭等。两组患者在进行手术后，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较 n(%)

2.2 两组患者临床疗效对比分析:两组患者采用了不同的手术方法进行治疗，其临床疗效具有显著差异。观察组患者的优良率为95.18%，明显优于对照组的85.25%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 n(%)

3 讨 论

复杂的肝内胆管结石是肝内外胆管结石中最严重的疾病，也是良性胆道疾病中病死率最高的疾病，常发生在我国及东南亚国家。这种疾病胆道感染的迁徙性和难治性一直是临床上难以解决的问题，又由于肝胆管结石多分布在多个肝叶或段，且常合并肝纤维化、胆管狭窄等，对其的治疗往往难以下手［4］。黄志强等［5，6］提出治疗肝内胆管结石的核心是“祛除病灶”即肝叶切除。但是肝内胆管术后残余的结石一直是胆道外科的一项难题。虽然手术方法不断进步，但仍难以解除肝内胆管多出狭窄，也难以完全取尽结石，使得部分胆石病患者反复发作。而以往的多肝段联合切除术对于治疗肝内胆管结石的术后残余结石率为31.3%～91.7%，而多肝段切除联合术中胆道镜取石术后结石残余率则小的多。

本次研究中的患者均为复杂的肝内胆管结石，结石位于左右肝管及以上的三、四级胆管内或细小胆管内，并伴有胆道梗阻症状和肝萎缩－增生综合征病理改变。根据患者结石所在部位不同，对患者采用了不同方式的手术方法。观察组选择主要在多肝段切除的基础上联合术中胆道镜取石术，不仅保证了病变部位的切除程度，同时也减少了术后结石残余率。对照组则采用多肝段联合切除术。两组患者在治疗后，其术后并发症发生率和临床疗效有很大的不同。研究结果显示，观察组胸腔积液、胆瘘、感染、肝功能衰竭、腹腔积液等并发症发生率分别为 3.61%、1.20%、4.82%、2.41%、6.02%明显小于对照组的 13.11%、8.20%、14.75%、11.48%、16.39%，其临床疗效的优良率95.18%也明显优于对照组的85.25%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明多肝段切除联合术中胆道镜取石术不仅安全性高，并发症发生率低，临床疗效也显著。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.427～428.

［2］ 方晶晶，丁磊，解敬伟，等.达芬奇机器人辅助下复杂肝内胆管结石的外科治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2012(6):632～635.

［3］ 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.多发复杂肝内胆管结石的诊治［J］.肝胆外科杂志，2012，13(1):41～44.

［4］ 皮儒先，周渝阳.胆道镜在胆道疾病中的临床应用:附369例报告［J］.检验医学与临床，2009，6(24):15～16.

［5］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2010.84～95.

［6］ 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择［J］.中国实用外科杂志，2011，14(3):136～137.