杜氏病大出血1例

刘波 李明阳 靳英

·病例报告·

杜氏病大出血1例

刘波 李明阳 靳英

杜氏病;上消化道出血;诊断;治疗

杜氏病(Dieulafoy disease)是一种易引起消化道出血的少见病，1896年法国外科医生Dieulafoy报道了3例致命性胃出血，以后以此命名。2013年10月我科收治1名95岁老人，间歇、反复发生上消化道出血，经急诊胃镜检查确诊为杜氏病，报告如下。

1 病例资料

患者，男，95岁，原有冠心病、高血压病，长期口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d。2013年9月摔伤后周身疼痛，间断口服西乐葆(塞来昔布)，1月后精神欠佳、食欲减退。入院前2天轻度恶心，上腹部不适，解少量黑便，于2013年10月29日入院。入院后化验便潜血阳性，血红蛋白由1月前110 g/L降至87 g/L，诊断上消化道出血。分析出血原因，考虑可能与口服阿司匹林及合用非甾体抗炎镇痛药导致的急性胃粘膜糜烂有关。随即停用阿司匹林，给予质子泵抑制剂、止血、保护胃黏膜、禁食、补液等治疗，病情无好转，且出现呕血，检验血红蛋白降至64 g/L，给予间断输注悬浮红细胞每次1～2 U。2013年11月11日急诊胃镜检查示食管、贲门黏膜未见异常，胃底腔可见血凝块和新鲜血，反复冲洗，血凝块不易冲走，影响观察，贲门下大弯侧可见鲜血渗出，未见确切出血病灶，可疑出血处给予2枚钛夹夹闭，渗血有所减轻。胃体皱壁光滑，未见肿物与溃疡，胃体腔少量血性物，冲洗后未见出血灶。胃角切迹黏膜光滑，胃窦黏膜红白相间，未见溃疡及肿物，蠕动活跃。幽门圆，开放好，十二指肠球部及球后黏膜未见异常。内镜诊断:贲门下胃底渗血(血管性出血可能性大)(钛夹夹闭)、慢性非萎缩性胃炎。

钛夹治疗后，出血未停止，4 d后便血增加。2013年11月16日上午再次急诊胃镜检查示食管内可见少量新鲜血凝块，贲门未见异常，胃腔内少量新鲜血液，贲门下方胃底大弯可见0.2 cm×0.2 cm黏膜糜烂，中央发红，考虑为畸形小动脉，糜烂面钛夹闭合，治疗过程中局部活动性出血，先后用5枚钛夹，出血逐渐停止，局部覆着新鲜血凝块，胃角切迹黏膜光滑，胃窦黏膜红白相间，未见溃疡及肿物，蠕动活跃。内镜诊断:杜氏病。此次镜下止血后，患者当晚大便转为黄绿色，2 d后便潜血阴性。2013年11月19日开始清流食，逐渐过渡到半流。2013年11月22日患者再次发生便血及呕血，伴失血性休克，经血凝酶及生长抑素止血、埃索美拉唑抑酸、多巴胺升压、输血等抢救，病情暂时缓解，血红蛋白升至86 g/L。数天后患者又发生反复便血，血红蛋白下降。期间曾多次请消化内科、普通外科、介入放射科会诊，认为患者95岁高龄，手术及血管介入栓塞治疗风险高，建议继续采取内科抑酸、止血、间断输血等治疗。2013年12月初患者出血停止，统计输血总量为悬浮红细胞35 U、血浆1 000 ml。

2 讨论

2.1 杜氏病病因不清，多数学者认为与遗传、胃肠道血管先天性畸形及走行异常有关。饮酒、服用非甾体抗炎镇痛药可能为其诱因而非病因［1］。正常情况下，胃供血动脉进入胃壁后逐渐分支变细，在黏膜下形成毛细血管丛。杜氏病时，该血管在黏膜下呈瘤样扩张，或保持较粗管径不变，称恒径动脉，在来自胃左动脉高压血流冲击下，恒径动脉扩张，使其上的黏膜受损，形成溃疡致动脉裸露，当受到外界摩擦、腐蚀、药物等因素影响时，血管破裂出血。

2.2 杜氏病临床特点为间歇、反复发生上消化道大出血。一方面由于破裂血管为动脉，内径粗，突发出血不易停止，严重时伴失血性休克，危及生命。另一方面由于出血量大、血压下降、胃平滑肌收缩等原因，出血可暂时停止。以后随着休克纠正、血压回升或血栓脱落后，出血再次发生。杜氏病诊断，主要依据胃镜检查，典型表现如下［2］:(1)胃黏膜局灶性缺失伴有喷射性出血;(2)胃黏膜浅表溃疡中有血管走行，表面覆有血块;(3)小的血管突出于正常黏膜表面.并有搏动性出血。

2.3 内窥镜不仅是诊断杜氏病的主要方法，也是治疗杜氏病的主要手段。杜氏病内科药物治疗效果差，镜下止血效果肯定［3，4］。本例采取镜下钛夹止血，即将钛夹钳夹于病灶黏膜及黏膜下层，使病灶血管缺血、血栓形成，从而导致血管闭塞。该方法快速简便，相对安全。其次也可采取选择性腹腔动脉造影，当发现胃左动脉支配区有扩张及扭曲的动脉时，进行血管栓塞治疗［5，6］。除此之外还可采取手术治疗(出血点缝扎、病灶胃锲形切除、近端胃大部切除术)［7］。

2.4 杜氏病诊治体会(1)出血病因鉴别:患者否认慢性、周期性、节律性上腹痛，不支持消化性溃疡出血;否认肝病、门静脉高压、慢性酒精中毒病史，不支持食管胃底静脉曲张破裂出血;主诉轻度恶心、上腹部不适，无明显上腹痛及消瘦，胃镜及实验室检查未发现胃癌、尿毒症(患者既往诊断慢性肾功能不全氮质血症期);患者长期口服阿司匹林，发病前合用其他非甾体镇痛药，出血原因考虑可能为药物引起的急性胃黏膜损害。但经停用非甾体药，给予抑酸、止血、保护胃黏膜等一系列治疗，病情无好转，需重新考虑出血原因。(2)强调胃镜检查的重要性。杜氏病是血管畸形出血，可发生于全消化道，以胃最多(占90%以上，通常发生于胃小弯距贲门食管连接部6 cm以内)，其次为十二指肠，其他部位罕见［8］。杜氏病病灶范围小，出血部位隐匿，必要时需重复胃镜检查。该患者经过两次急诊胃镜检查后方明确诊断。(3)杜氏病少见，临床知晓率低，需加强对本病认识。(4)杜氏病大出血，药物治疗效果不佳，选择胃镜下止血、血管栓塞或手术治疗，对挽救患者生命意义重大。

1徐娴，张予蜀，袁捷，等.杜氏病的诊断及治疗.胃肠病学和肝病学杂志，2009，18:870-871.

2陈其奎，何光祥，朱兆华主编.消化疾病诊断学.第1版.北京:人民卫生出版，2006.418.

3张丽，李良.内镜下治疗杜氏病16例体会.中国基层医药，2004，11: 1531

4薛迪强.内镜下止血夹治疗Dieulafoy病三例临床分析.中华消化内镜杂志，2003，20:297.

5徐章，卞旭鹏，李春华，等.血管造影和栓塞术对Dieulafoy病出血的诊治.中华消化内镜杂志，2003，20:334-335.

6张学军，马和平，甄彦利，等.杜氏病大出血的数字减影血管造影诊断和介入治疗.中华医学杂志，2006，86:2438-2440.

7袁旦平，王海勇.Dieuiafoy病的诊治.江西医药，2006，41:476-477.

8田小兰.Diealafoy病治疗进展.国外医学内科学分册，2001，28:302.

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1002-7386(2015)02-0318-02

2014-06-11)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．063

100142北京市，中国人民解放军空军总医院干部病房