腹膜透析相关性腹膜炎的致病原因及影响因素分析

万 力，何川鄂，杨 林，夏 雪

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院肾病科，湖北 宜昌 443003)

·临床经验·

腹膜透析相关性腹膜炎的致病原因及影响因素分析

万 力，何川鄂，杨 林，夏 雪

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院肾病科，湖北 宜昌 443003)

目的探讨腹膜透析相关性腹膜炎的致病原因及影响因素。方法回顾性分析2012年4月至2014年11月我院肾病科收治的40例腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料，从患者的性别、年龄、发病季节、透析龄、发病原因及医疗保险类型、预后等方面进行分析，并总结致病菌种类。结果40例患者共发生51例次腹膜炎，治愈31例(77.50%)，腹膜透析退出率为22.50%；女性明显多于男性；透析龄1年以上的患者占多数(84.31%)；城区医疗保险的患者(77.50%)多于农村合作医疗的患者(22.50%)；腹膜炎的发生受季节影响不大；发病原因主要为操作不规范(41.18%)；致病菌以表皮葡萄球菌(63.64%)多见；真菌性腹膜炎患者的腹膜透析退出率为100%。结论腹膜透析相关性腹膜炎的发病与性别、透析龄等因素相关，多因操作不当所致，在患者的随访过程中，应加强对患者操作技术以及腹膜炎防治相关知识的再培训。

腹膜透析；腹膜炎；透析龄

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析中最常见的并发症之一，也是导致腹膜透析患者退出的最主要原因，严重者可致患者死亡。本文对近两年来我院收治的腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其发病原因及致病菌特点，并分析其影响因素，为临床防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年4月至2014年11月我科收治的40例腹膜透析后发生相关性腹膜炎的患者。

1.2 诊断标准 具备下列3项中的2项或以上即可诊断为腹膜透析相关性腹膜炎：(1)有腹膜炎的症状和体征(透出液混浊、腹痛、发热等)；(2)腹透液常规：白细胞计数大于100×106/L，中性粒细胞比例大于50%；(3)腹透液培养有病原微生物生长。

1.3 方法 (1)统计患者的性别、年龄、基础疾病分布、发病季节、透析龄及医疗保险类型、转归等情况；(2)通过详细询问患者病史及检查患者腹透操作过程，分析患者发生腹膜炎的原因；(3)统计腹膜炎分离出的致病菌结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数数据以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 40例腹膜透析患者发生相关性腹膜炎共51例次(7例发病2次，1例反复发作5次)，其中男性14例，共15例次，女性26例，共36例次，年龄21～73岁，平均(52.5±14.1)岁，进入维持性腹膜透析治疗的时间为(28.1±19.9)个月。肾脏基础疾病包括慢性肾小球肾炎40例次，高血压肾损害5例次，梗阻性肾病3例次，多囊肾2例次，痛风性肾病1例次。

2.2 发病季节 发生于春季(3～5月)14例次(27.45%)，夏季(6～8月)12例次(23.53%)，秋季(9～11月)12例次(23.53%)，冬季(12～2月)13例次(25.49%)。

2.3 透析龄 开始进入腹膜透析1年内发生的腹膜炎有8例次(15.69%)，1年后发生者43例次(84.31%)。

2.4 医疗保险类型 40例腹膜透析相关性腹膜炎患者中属于城区医疗保险者31例(77.50%)，属于新型农村合作医疗者9例(22.50%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=21.352，P=0.018)。

2.5 发病原因 操作不规范者(操作未洗手、未佩戴口罩和帽子、环境卫生差、碘伏帽和腹透液袋重复使用等)21例次(41.18%)，消化道因素(胃肠炎、便秘等)15例次(29.41%)，导管因素(短管漏液)1例次(1.96%)，肠道手术后1例次(1.96%)，治疗不彻底1例次(1.96%)，继发于肺部感染1例次(1.96%)，原因不明11例次(21.57%)。

2.6 致病菌 51例次腹膜炎患者中，34例次患者的腹透液标本培养呈阳性，占66.67%。共培养鉴定出37株病原菌，其中革兰阳性菌22株，占59.46%；革兰阴性菌11株，占29.73%；真菌4株，占10.81%。革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌最多，共14株(63.64%)；革兰阴性菌以大肠埃希菌最多，共8株(72.73%)；真菌中有2株为光滑假丝酵母菌(50.00%)。病例中混合感染2例，其中1例培养出大肠埃希菌、近平滑假丝酵母菌各1株；另1例培养出大肠埃希菌、革兰阳性链球菌、真菌各1株。

2.7 转归 本组40例腹膜炎患者中，治愈31例，拔除腹膜透析管转血透6例，死亡3例。腹膜透析退出率为22.50%，其中真菌性腹膜炎患者的退出率为100%。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是患者在腹膜透析过程中由于各种原因导致病原菌侵入腹腔引起的急性感染性炎症，是患者腹膜透析失败甚至死亡的重要原因[1]。

多项研究显示，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率与患者年龄、性别、文化程度、无菌观念和操作技术、环境等多因素相关[2-3]。国外报道[4]女性患者发生率低于男性。本研究结果发现发生腹膜炎的患者中女性明显多于男性，提示可能在国内性别不能预测腹膜炎的发生，而且与季节无明显相关性，不同季节发生腹膜炎的例数相差不大，与国内其他地区报道[5-6]不一致，因此不同的腹透中心应寻找本地区的季节性发病特点。医保政策是关系腹膜透析疗效的重要因素[7]，就医疗保险的类别分析，享受城区医疗保险的患者占多数，考虑与以下因素有关：城区及各县市城镇患者所占比例较多；现在医疗保险政策不断完善，城镇居民医保报销比例高，患者经济负担较轻。因此，在慢性肾脏病患者的随访中我们会建议其购买报销比例相对较高的险种，提高后期透析患者的依从性。在本组病例中，维持透析1年以上的患者占绝大多数，反而刚进入透析的患者较少，可能与新患者重视程度高、培训强度大、接受知识较新有关，因此操作更规范，而随着时间推移，患者的重视程度下降，思想上松懈，操作更加随意，发生腹膜炎的风险也就越大。本研究中共有7例患者发生过两次腹膜炎，1例甚至先后发生4次腹膜炎。分析腹膜炎的发病原因，操作因素占首要位置，多数为操作不规范，例如换液时不带口罩、触碰腹透管无菌区域、环境脏乱等，极少数有重复使用碘伏帽和腹透液袋的现象。其次才是消化道因素如急性胃肠炎，多为进食油腻、生冷及不洁饮食导致，未见便秘所致者。

本组研究腹透液培养的阳性率为66.67%，未达到国际腹膜透析学会关于腹膜炎培养阳性率大于80.00%的要求[8]，与国内腹透中心的阳性率相当[9]。培养阳性率偏低考虑与少数患者居住偏远，入院前已自行服用抗菌药物有关，因此，强调在使用抗菌药物之前留取标本并及时送检非常重要[10]。采用离心法和血培养法相结合的方法，可能有助于提高培养的阳性率。在分离出的37株病原菌中革兰氏阳性菌有22株，占到了59.46%，无论是病例还是在菌株，革兰氏阳性菌所占比例最高，为主要的病原菌，其中又以表皮葡萄球菌最多，与国内外报道一致[11-12]。此类细菌多为接触污染，与本研究中操作不规范是发病主要原因的结论一致。革兰氏阴性菌腹膜炎患者中，大肠埃希菌占多数，为72.73%，印证了发病原因中急性胃肠炎防治的重要性。真菌性和混合性腹膜炎发生率低，但症状重，预后最差。本组3例真菌性腹膜炎中有2例为混合性感染，死亡2例，1例拔管转血透，退出率为100.00%。

本研究显示，我院腹膜透析相关性腹膜炎多因操作不当和肠道感染所致，在后期患者的密切随访过程中，应重视对患者操作技术以及腹膜炎防治相关知识的再培训，尤其是反复发生腹膜炎的患者，应该重点关注、随访，这样有利于降低腹膜炎的发生率。对于治疗难度大的危重病例，及时拔管改血液透析是必要的。

[1]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation：2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30：393-423.

[2]Kotsanas,Despina.Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis：can we reduce the incidence and improve patient selection?[J].Nephrology,2007,12(3)：239-245.

[3]Martin LC,Caramori JC,fernandes N,et al.Geographic and educational factors and risk of the first peritonitis episode in Brazilian Peritoneal Dialysis study(BRAZPD)patients[J].Clini J Am Soc Nephrol,2011,6(8)：1944-1951.

[4]Iaitras S,Burkart J,Fine A,et al.Patients on chronic peritoneal dialysis for ten years or more in North America[J].Perit Dial Int,2000, 20(Suppl 2)：127-133.

[5]杨 军,张 燕,许清玉.持续性不卧床腹膜透析相关性腹膜炎的影响因素研究[J].中国全科医学,2012,15(4B)：1216-1218.

[6]周 君,邱 平,史添立.热带地区腹膜透析相关性腹膜炎致病菌谱和季节变化规律分析[J].现代预防医学,2011,38(8)：1564-1566.

[7]杨 林,彭爱民,钟文旗,等.腹膜透析患者退出原因及相关影响因素分析[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(6)：902-904.

[8]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation：2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30：393-423.

[9]吴晶晶,刘 佳,张 莉,等.腹膜透析相关性腹膜炎致病菌及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(16)：3521-3523.

[10]韩庆烽,汪 涛.腹膜透析相关性腹膜炎[J].中国血液净化,2007, 6：642-644.

[11]贾征夫.腹膜透析液分离病原菌种类分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(1)：180-182.

[12]Shigidi MM,Fituri OM,Chandy SK,et al.Microbial spectrum and outcome of peritoneal dialysis related peritonitis in Qatar[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(1)：168-173.

Clinical study on causes and influencing factors of peritoneal dialysis-related peritonitis.

WAN Li,HE Chuan-e, YANG Lin,XIA Xue.Department of Nephropathy,the First Clinic College of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the etiological and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis,as well as the influencing factors.MethodsForty patients of peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from April 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed from gender,age,disease-onset seasons,dialysis age,etiological factors,types of medical insurance and prognosis.The types of pathogenic bacteria were summarized.ResultsDuring the study period,51 episodes of peritonitis were recorded for the 40 patients,of which 31 (77.50%,31/40)were cured,and 22.50%dropped out peritoneal dialysis.Among the 40 patients,female patients were significantly more than male ones.Patients of dialysis age for over 1 year were in the majority,accounting for 84.31%. Patients of urban medical insurance(77.50%)were significantly more than those of rural cooperative medical service (22.50%).Disease-onset seasons had little effect on peritoneal dialysis-related peritonitis.Etiological factors were mainly unstandardized operation(41.18%).The most common pathogenic bacteria wereStaphylococcus epidermidis(63.64%).All the patents of fungal peritonitis dropped out peritoneal dialysis,with the rate of 100%.ConclusionPeritoneal dialysis-related peritonitis is closely related with the patients'gender,dialysis age,which were mainly caused by unstandardized operation.Operating technique and prevention knowledge to peritoneal dialysis-related peritonitis should be strengthened and retrained during follow-up.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Dialysis age

R656.4+1

A

1003—6350（2015）21—3195—03

2015-04-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1160

“百特中国肾科研究基金”资助项目（编号：CHN-RENAL-IIS-2011-045）

杨 林。E-mail：yanglin-1@medmail.com.cn