家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析

黄中成，陈建标，孔繁熙

(深圳市坪山新区人民医院社区健康服务中心，广东 深圳 518116)

·社区全科医疗·

家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析

黄中成，陈建标，孔繁熙

(深圳市坪山新区人民医院社区健康服务中心，广东 深圳 518116)

目的探讨家庭医生服务模式对社区慢性病患者健康管理的效果。方法234例社区高血压合并糖尿病患者随机分为观察组(n=126)和对照组(n=108)，观察组给予家庭医生服务模式进行干预，对照组自行服药治疗，不给予家庭医生服务，1年后比较两组患者的生化指标、高血压、糖尿病控制率及生活质量。结果观察组干预后的空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、体重指数(BMI)均显著降低，高密度脂蛋白（HDL-C）显著增高，与干预前比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，对照组患者治疗后的FPG、HbAlc、BMI也显著降低(P＜0.01)，但观察组干预后患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均显著低于对照组，HDL-C显著高于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；观察组患者的高血压及糖尿病控制率分别为93.7%和95.2%，均显著高于对照组的82.4%和80.6%，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；观察组干预后的八个维度的SF-36量表评分均显著增高(P＜0.01)，对照组无明显变化(P＞0.05)。结论家庭医生服务模式能够更好、更周全的服务于社区慢性病患者，提高治疗效果，提升其生活质量，值得推广。

家庭医生；社区；慢性病；健康管理

随着我国人口老龄化进程的加快，高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病的发病率逐年增高，其中以高血压、糖尿病最为常见[1]。同时随着人们健康意识不断增强以及对疾病观念的转变，对健康管理方面的需求也越来越高。但慢性疾病老年患者多缺乏相关疾病的知识，自我管理能力以及治疗依从性较差，若能够通过社区卫生服务对这部分老年患者进行健康管理，将获得较好的效果[2]。作为社区卫生服务模式之一的家庭医生服务早在20世纪后期就已经开始兴起，经过局部地区的试点，已得到了普遍认可，且已开始大力推广[3]，在疾病预防及健康管理方面发挥了重要作用。本文旨在探讨家庭医生服务模式对社区慢性病患者健康管理的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2014年4月于深圳市坪山新区人民医院门诊就诊的慢性疾病患者234例，其中男性123例，女性111例，年龄52～79岁，平均(65.4±12.7)岁。所有患者均同时合并高血压和糖尿病，其中合并冠心病者16例。高血压诊断均符合2003年WHO/ISH发布的关于高血压病的相关诊断标准[4]：正接受降压药物治疗患者，或在未服用药物情况下非同日多次测量收缩压(SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，或/和舒张压(DBP)≥90 mmHg；冠心病诊断均符合WHO制定的关于冠心病心绞痛的诊断标准[5]，糖尿病诊断均符合1999年世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准[6]。所有患者均在社区治疗，除外精神疾病、语言障碍以及严重肝肾功能不全患者。将所有患者以数字表法随机分为观察组与对照组，其中观察组126例，对照组108例，两组患者的性别、年龄、所患疾病、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组 本组患者给予家庭医生服务模式。家庭医生服务内容与流程：①家庭医生与患者签订服务协议；②家庭医生为签订协议的患者建立家庭成员及患者个人的健康档案，并做好家庭风险评估及健康评估，并分类归档；③家庭医生根据签订协议的患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、身体质量指数(BMI)、腰围、吸烟史等情况评估病情，并制定干预计划：药物种类、药物使用方法、剂量、饮食指导计划、运动计划、体重控制计划、戒烟限酒计划、心理指导计划、家庭成员干预等全方位健康指导计划；④家庭医生对签订协议患者开展以家庭为单位的疾病指导，落实上述健康管理计划的具体实施。采用“动机谈话”技术引导患者进行自我管理，提高其治疗依从性，并以多种方式(门诊预约、电话、短信、入户等)定期进行家庭随访，了解其血压、血糖等控制情况以及药物使用依从情况，同时再次进行健康评估并调整干预计划；⑤家庭医生团队对健康干预计划落实情况进行定期(每月一次)抽样随访，对病情控制不理想患者以及计划落实不理想患者进行预约随访；⑥所有签署协议的患者根椐疾病控制情况分级管理，根据级别每月或每3个月进行一次健康信息录入，可以入户方式或预约到社区健康服务中心，将患者疾病信息、生活方式、药物使用、相关知识掌握程度等录入电子档案。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)病程(月)女性别(例)男所患疾病(例)心血管 糖尿病观察组对照组t值/χ2值P值126 108 68 55 58 53 0.2159 0.6422 65.6±11.7 65.1±12.2 0.3195 0.7496 78 67 48 41 0.0004 0.9834 22.1±4.3 21.7±4.1 0.7247 0.4693

1.2.2 对照组 本组患者均在家自行服药治疗，不给予家庭医生服务模式。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标检测 经上述干预1年，检测两组患者干预前后的空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)，并进行对比分析。

1.3.2 高血压评估标准 ①全年75%的时间血压维持在≤140/90 mmHg为良好；②全年有一半以上时间血压维持在≤140/90 mmHg为尚可；全年中大于一半的时间血压均在140/90 mmHg以上为不良。血压控制率=(良好+尚可)/总例数×100%。

1.3.3 糖尿病评估标准 ①FPG控制在3.9～6.0 mmol/L为良好；②FPG控制在6.1～6.9 mmol/L为尚可；②FPG≥7.0为不良。血糖控制率=(良好+尚可)/总例数×100%。

1.3.4 生活质量评价 采用SF-36生活质量改良评价量表从患者生理功能(PF)、总体健康(GH)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感职能(RE)、社会功能(SF)8个维度对两组患者干预前后生活质量进行评价，并进行对比分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后的生化指标比较 两组患者干预前的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，经上述干预，观察组患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均显著降低(P＜0.01)，HDL-C显著增高(P＜0.01)，对照组FPG、HbAlc、BMI也均显著降低(P＜0.01)，但干预后观察组患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均显著低于对照组(P＜0.01)，HDL-C显著高于对照组(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者干预前后的生化指标比较(±s)

表2 两组患者干预前后的生化指标比较(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.01；与对照组干预后比较，bP＜0.01。

组别观察组(n=126)对照组(n=108)时间干预前干预后干预前干预后FPG(mmol/L) 9.88±3.11 7.12±3.09ab9.86±3.14 7.53±3.08aHbAlc(%) 7.86±2.41 6.21±2.43ab7.84±2.42 6.45±2.39aTC(mmol/L) 5.9±1.1 4.2±1.3ab5.8±1.1 5.5±1.2 TG(mmol/L) 2.32±0.38 1.81±0.41ab2.34±0.39 2.19±0.41 LDL-C(mmol/L) 4.42±0.48 2.27±0.50ab4.39±0.52 4.21±0.51 HDL-C(mmol/L) 1.29±0.30 1.81±0.31ab1.28±0.32 1.27±0.31 BMI(kg/m2) 26.87±2.32 25.31±2.30ab26.91±2.29 26.14±2.28a

2.2 两组患者高血压和糖尿病控制率比较 经上述干预，观察组高血压控制良好90例，尚可28例，不良8例，控制率为93.7%(118/126)；对照组控制良好74例，尚可15例，不良19例，控制率为82.4%(89/108)。观察组糖尿病控制良好96例，尚可24例，不良6例，控制率为95.2%(120/126)；对照组控制良好68例，尚可19例，不良21例，控制率为80.6%(87/108)。观察组高血压、糖尿病控制率均显著高于对照组，两组比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者高血压和糖尿病控制率比较[例(%)]

2.3 两组患者干预前后的生活质量比较 两组患者干预前8个维度的SF-36量表评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，经上述干预，观察组评分均显著增高(P＜0.01)，对照组无明显变化(P＞0.05)，且干预后观察组显著高于对照组(P＜0.01)，见表4。

表4 两组患者干预前后的SF-36量表评分比较(±s)

表4 两组患者干预前后的SF-36量表评分比较(±s)

注：与本组干预前比较，aP＜0.01；与对照组干预后比较，bP＜0.01。

组别观察组(n=126)对照组(n=108)时间干预前干预后干预前干预后PF 76.72±15.46 81.14±15.49ab76.57±15.43 77.14±15.38 GH 53.34±15.10 57.66±14.97ab52.94±14.89 53.16±14.91 BP 72.03±14.87 83.34±14.11ab71.87±15.02 72.34±15.12 RP 72.23±26.85 79.96±27.18ab72.41±26.76 73.96±26.84 MH 62.17±14.12 69.59±13.97ab62.23±14.21 62.39±13.99 VT 52.14±14.16 59.87±14.31ab52.22±14.23 52.87±14.21 RE 73.32±27.04 81.43±26.89ab73.23±27.14 73.33±27.09 SF 73.28±16.12 82.51±15.91ab73.32±16.21 74.51±16.11 QOL 552.32±112.14 598.29±109.17ab551.97±113.01 556.93±111.71

3 讨论

根据《中国慢性病防治工作计划(2012-2015)》中公布的数据，近年来我国高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病发病率快速上升，全国范围内目前已有2.6亿人罹患慢性疾病，因此死亡的人数在全部死亡人数中占到85%，导致了疾病负担的增加[7]。慢性非传染性疾病是我国的一个重要公共卫生问题。近年来国家一直在致力于该问题的防治。随着科学技术的不断发展，医疗技术也有了很大进步，但并未降低慢性疾病的发病率，也并未对慢性疾病的治疗有很大的帮助。如果能够在提高医疗水平的同时，重视预防保健工作以及社区卫生服务，将明显改善这一局面。社区是多种慢性疾病防治的重要场所，社区医疗服务中心或社区医疗服务站对现阶段高发的多种慢性疾病的预防、治疗以及健康管理起着重要的作用[8]。2006年国家发布了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》[9]，使得各地社区卫生服务工作均有了长足进步，但社区卫生服务管理及运行机制、服务模式均仍在探索中。

家庭医生服务模式是一个全新的医疗服务理念，之前部分城市的试点经验显示，家庭医生服务模式也是社区卫生服务工作创新的重要方法[10]。为了探讨家庭医生服务模式在社区慢性病患者健康管理中的应用效果，笔者将234例社区慢性病患者随机分为观察组与对照组，观察组给予家庭医生服务模式进行干预，对照组均在家自行服药治疗，不给予干预措施。结果显示，FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI等指标的控制情况观察组显著优于对照组，观察组高血压及糖尿病控制率分别为93.7%(118/126)和95.2%(120/126)，均显著高于对照组的82.4%(89/108)和80.6%(87/108)(P＜0.01)。上述结果表明，经过家庭医生服务模式的干预，观察组血糖、血脂情况明显好转，高血压控制情况也更加理想。另外在患者生活质量的比较中发现，经过上述干预，观察组患者SF-36量表评分均显著增高，而对照组则无明显变化。也就是说，经过干预，患者改变了生活习惯、生活方式、提高了慢性疾病治疗依从性，从而使得生活质量有了明显提高。家庭医生服务模式是一种新型的医疗服务模式，该模式以社区为载体，以家庭为单位，以患者为中心，以改善慢性疾病患者生活质量为目标，可为患者及其家庭成员提供更多、更好、更细致的连续的医疗服务及健康指导[11-12]。医务人员在该服务模式运行过程中通过深入患者家庭，更详尽的了解患者的病情、治疗以及家庭护理情况，并制定出个性化的干预计划及治疗方案，从而能够达到改善生活习惯、提高治疗依从性、提高治疗效果、提升生活质量的目的。

综上所述，笔者认为，家庭医生服务模式能够更好、更周全的服务于社区慢性病患者，从而改变其不良生活习惯，提高治疗效果，提升其生活质量，值得推广。

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R194.3

C

1003—6350（2015）21—3253—03

2015-04-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1180

黄中成。E-mail：Huangzc@126.com