咽峡炎链球菌败血症伴感染性休克致大面积脑梗死一例

董瑶瑶，彭礼波，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆 401340)

·短篇报道·

咽峡炎链球菌败血症伴感染性休克致大面积脑梗死一例

董瑶瑶，彭礼波，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆 401340)

咽峡炎链球菌；败血症；感染性休克；脑梗死

咽峡炎链球菌(Streptococcus anginosus)属于米勒链球菌群(Streptococcus millerigroup)，该菌为口腔及鼻咽部的正常菌群，据文献报道可引起人类各部位的感染[1]。笔者于2013年7月从1例感染性休克、多发性脑梗死患者的血液中分离出咽峡炎链球菌，目前国内有关咽峡链球菌败血症伴感染性休克并致脑梗死少见报道，为引起临床关注，现将诊治过程报道如下：

1 病例简介

患者女性，63岁，入院前20 h，无明显诱因感畏寒、发热、乏力、咽痛、大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未特殊处理。入院前1 h患者出现意识障碍，呼之不应，无抽搐、大小便失禁，院外头颅CT未见明显异常。既往无高血压、糖尿病、高血脂等病史。

入院查体：体温(T)35.2℃，心率(P)145次/min，呼吸(R)29次/min，血压(Bp)75/50 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，鼻导管吸氧5 L/min情况下指氧饱和度73%。神志浅昏迷，全身皮肤冰冷，双下肢大理石花斑，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约0.2 cm，对光反射迟钝，颈软，双肺可闻及少许湿啰音。心率145次/min，律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/min。四肢肌张力正常，肌力无法查。生理反射存在，病理反射未引出。立即予以气管插管，有创呼吸机辅助通气，容量复苏、血管活性药物升压，亚胺培南西司他丁钠+盐酸万古霉素抗感染，维持内环境稳定等处理。同时完善辅助检查：血常规，白细胞15.9×109/L，中性粒细胞百分比85.3%，血红蛋白136 g/L，红细胞4.47×1012/L，血小板190×109/L。动脉血气(FiO260%)：pH 7.14，血氧分压(PO2)145.1 mmHg，二氧化碳分压(PCO2) 40.4 mmHg，碳酸氢盐(HCO3-)13.4 mmol/L，剩余碱(BE-)15 mmol/L，乳酸8.47 mmol/L；中心性静脉血氧饱和度(ScvO2)63.6%；动静脉二氧化碳分压差7.9 mmol/L。生化：肌酐126 μmol/L，血钙1.43 mmol/L。凝血：凝血酶原时间(PT)15.1 s，活化的部分凝血活酶时间(APTT)49.1 s，纤维蛋白原(FIB)2.15 g/L，D-二聚体2.67mg/L。肝功：谷丙转氨酶(ALT)581 U/L，谷草转氨酶(AST)829 U/L，白蛋白(ALB)24.2 g/L。降钙素原测定15.63 ng/ml。心肌标志物：肌酸激酶同功酶10.35 ng/ml，超敏肌钙蛋白6.44mg/ml。糖化血红蛋白、血脂正常。黑白超声腹部检查：肝多发性囊肿；胆囊结石；腹腔积液；胰、脾、双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，电轴不偏，偶发房性早搏。入院8 h后停用血管活性药物，但患者意识仍昏迷状态。入院10 h复查头颅CT提示：双侧大脑大片低密度影，考虑右侧颞顶枕叶、左侧额颞顶枕叶梗死(见图1)。予以甘露醇脱水降低颅内压等治疗。入院24 h血培养提示革兰氏阳性球菌。追踪培养结果为咽峡炎链球菌。脑脊液常规正常，脑脊液培养无细菌生长。最终因患者病情危重，预后不佳，家属自动放弃治疗出院，随访患者死亡。诊断：(1)咽峡炎念球菌败血症伴感染性休克；(2)多发性脑梗塞(右侧颞顶枕叶、左侧额颞顶枕叶)；(3)多器官功能障碍综合征。

图1 头颅CT示双侧大脑大片低密度影(右侧颞顶枕叶、左侧额颞顶枕叶梗死)

2 讨 论

脑梗死是临床上常见疾病之一，是老年人致死致残的主要疾病之一，主要原因是血管病变或栓子脱落等导致血管痉挛、狭窄或闭塞后局部脑组织缺血、缺氧引起细胞死亡[2]。高血压和动脉粥样硬化是老年脑梗死主要原因。血流动力学改变也是临床上较常见引起脑梗死的原因，如既往高血压患者因各种原因血压急剧下降致脑灌注不足，时间过长导致脑梗死，其中感染性休克为原因之一。感染性休克导致脑梗塞有下列原因[3]：①细菌毒素直接损失血管内皮细胞；②休克时酸性代谢产物堆积引起血管运动麻痹、血流缓慢,可出现红细胞和血小板聚集,微血栓形成；③低血压导致局部或全脑血流灌注不足，脑组织处于严重的低灌流状态；④感染性休克时全身炎症反应可引起多器官功能障碍，同时也是脑梗塞的促发因素。

咽峡炎链球菌在1906年由Andrewes和Horder首次报告，属米勒链球菌群，该菌群包括中间链球菌、星座链球菌。随着医学的不断发展，临床中广谱抗生素、免疫抑制剂以及介入治疗的广泛应用，常常导致人体的微生态环境受到破坏，使得米勒链球菌这一正常菌群可能成为临床致病菌，其感染后常引起各器官、组织的脓肿及多部位的化脓性感染。国内外有病例报道咽峡炎链球菌感染导致产后感染[4]、肝脓肿[5]、颈部脓肿[6]、眼眶脓肿[7]、脑脓肿[8]、肺部脓肿及纵隔脓肿等[9-10]，但多为术后感染或免疫缺陷感染。而像本例患者感染咽峡炎链球菌后导致败血症，感染性休克并迅速出现大面积脑梗死患者临床上未见相关报道。

本例患者以咽痛、畏寒、发热为首发症状，继之出现休克、意识障碍，发病后外院头颅CT未见明显异常，考虑时间过短，影像学改变不明显。入我院后随访头颅CT提示双侧大脑半球迅速出现广泛低密度影，呈扇形分布，边界相对清楚。入院24 h血培养即提示革兰氏阳性球菌，进一步追踪培养结果为咽峡炎链球菌。虽然入院后应用强力敏感抗生素(亚胺培南西司他丁钠+盐酸万古霉素)治疗，但病情仍进展迅速，最终家属放弃治疗自动出院而死亡。复习本例患者整个疾病过程，经历了严重感染-低血压休克-意识障碍-CT提示大面积脑梗死这一过程。综合患者相关辅助检查：脑脊液常规、生化检查正常，脑脊液培养阴性，可除外颅内本身疾病引起意识障碍、脑梗塞可能。患者无高血压、高血脂、糖尿病、心房纤颤等基础疾病，慢性血管病变可能性不大，故考虑因咽峡炎链球菌感染导致感染性休克、脑灌注不足，继而出现多发性脑梗塞可能。虽然患者入院后予以机械通气、强力抗感染、液体复苏、血管活性药物等积极措施，患者血压很快维持正常，但因并发大面积脑梗死，逐渐累及多器官，最终预后极差。

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R631+.3

D

1003—6350（2015）21—3262—02

2015-06-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1183

重庆市卫生计生委科研项目（编号：2014-2-199）

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net