一例全胃切除术后合并中毒性巨结肠患者的抢救与护理

谈晓红，秦秀芳，张雅丽

（上海中医药大学附属曙光医院特需科1、护理部2，上海 201203）

·护 理·

一例全胃切除术后合并中毒性巨结肠患者的抢救与护理

谈晓红1，秦秀芳1，张雅丽2

（上海中医药大学附属曙光医院特需科1、护理部2，上海 201203）

中毒性巨结肠；肾替代疗法；肠内营养；护理

中毒性巨结肠(Toxic megacolon，TMC)是炎症性肠病一种潜在而又致命的并发症，它以全结肠或阶段性结肠非梗阻型扩张(直径＞6 cm)同时合并全身中毒症状为特征。本病起病骤然，发展急速，如不及时诊断和治疗，其预后凶险，病死率高[1]。2014年11月，我院收治了1例全胃切除术后合并中毒性巨结肠患者，经采取迅速而有效的救护措施，患者基本康复，现将护理过程总结如下：

1 临床资料

患者男性，70岁，因“反复中脘部不适1周”来院门诊，由门诊拟“胃体溃疡(Ca待排)”收治入院。患者入院后完善各项检查，12月1日病理活检回报示：胃体腺癌。于12月2日在全麻下行腹腔镜中转开腹根治性全胃切除(D2)+食管下端空肠端侧Roux-y吻合术，术后诊断为：胃体大弯侧癌(BorrannⅢ型，pT4bN0M0，ⅢB期)。手术顺利，术中留置鼻饲管于Roux-y空肠端侧吻合口远端20 cm，术后予补液抗炎、肠外营养等支持治疗。12月5日患者排气，胃肠功能恢复，予以百普力500ml鼻饲行肠内营养支持。12月11日晚患者出现高热，体温39.3℃，心率115次/min，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，继而出现腹胀，排气排便减少，查体：腹部膨隆，有压痛和触痛，听诊肠鸣音减弱。辅助检查示：腹部X线检查显示低位结肠梗阻，实验室回报示：血红蛋白109.5 g/L；红细胞3.61×1012/L；红细胞压积0.317%；白细胞16.60×109/L；血小板302×109/L；中性粒细胞93.0%；白蛋白26.10 g/L。予以补充诊断为中毒性巨结肠。即刻予以胃肠减压，留置肛管排气，患者腹胀仍不能缓解，同时伴有严重感染。患者经保守治疗无效，故于12月17日行急诊手术减压以减少肠道菌群移位，即在全麻下行末端回肠造瘘术，术中见全结肠胀气明显，最宽处扩张直径达10 cm。术顺安返，患者术后人工肛门排气排便畅，腹胀缓解。2015年1月2日患者仍有高热，并出现嗜睡，呼之可应，全血细胞检查显示贫血和白细胞升高，生化检查显示血电解质紊乱、低蛋白血症、急性肾功能不全等，血培养示：铜绿假单胞菌，予以补充诊断为急性肾功能不全、菌血症。遵医嘱即刻行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，采用连续性静脉-静脉血液滤过的方法，清除炎症介质，维持机体水电解质及酸碱平衡，保护各脏器功能；根据血培养、引流液培养、分泌物培养合理选用抗生素，加强抗感染治疗；同时，予以肠外营养逐步过渡到肠内营养，加强早期肠内营养支持治疗。患者定期行CRRT两周后，临床症状与体征明显好转，复查各项指标，各指标逐渐趋于正常。经积极的抢救治疗与护理，患者病情稳定，于2月14日康复出院。

2 护 理

2.1 密切观察生命体征及各项监护参数 由于中毒性巨结肠起病骤然，发展急速，病情严重。因此予以持续心肺监护，密切监测患者的神志、意识及生命体征的情况，定期测定血气分析、血常规、凝血功能、肝肾功能电解质、血糖等各项实验室指标，以维持机体的水电解质及酸碱平衡，并为临床治疗提供重要的依据。此外，严密观察腹胀、腹痛的部位、性质及术后排气排便情况。本例患者行全胃切除术后，胃肠功能恢复，予以肠内营养，继而出现寒战、高热，腹胀明显，伴有肠梗阻症状，经严密观察与监测，明确诊断为中毒性巨结肠，并予以及时行末端回肠造瘘术，经积极有效的救治与护理，患者病情得到有效的控制，各项监护参数渐趋于平稳，术后75 d后恢复正常。

2.2 持续肾脏替代治疗的护理 持续肾脏替代治疗的目的是去除炎性介质和替代肾脏等作用[2-3]。本例患者CRRT采用的是连续性静脉-静脉血液滤过的方法，护理中必须做好以下几点：

2.2.1 液体平衡 上机前遵医嘱给予0.9%NS 250ml预冲管路，防止低血压的发生。在治疗期间，严密记录24 h液体出入量，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压及生命体征的变化并做好记录，根据各项观察指标控制好血液流速，保持生命体征的平稳。本例患者上机时血流速设在200ml/min，20min后出现低血压，心率加快，予以更改血流速至150ml/min，待患者血压逐渐平稳后再调整血流速至200ml/min；同时保持出入量、电解质、酸碱平衡。上机1 h后检测血生化指标和血气分析，以后4～8 h检测1次，并根据检验结果调整置换液钾、钠、钙、镁、碱的入量，以维持患者内环境的稳定。

2.2.2 导管护理 置管口用敷料覆盖，每天常规消毒导管1次，保持导管口敷料干燥、无菌，防止体液污染导管口，同时保持导管通畅并妥善固定。

2.2.3 密切观察管路和透析器的变化 观察管路中是否有空气，血滤器纤维颜色有无变深，发现血滤器纤维颜色变深或仪器显示滤器正在阻塞中或凝血时，应更换滤器。此外，保证机器的正常运转，减少触碰管路和置换液袋、废液袋以减少停机。

2.2.4 抗凝 根据本例患者的病情，我们选用前稀释法将置换液连接于动脉端，即血液经稀释后再进入血泵，并采用低分子肝素加枸橼酸高抗凝，浓度为100 U/ml，接专用管道经微量注射泵匀速注入，定时检测凝血指标，防止出血。同时每小时监测血清钙的浓度，由医生根据血钙浓度调节枸橼酸钠或钙的泵入剂量，以预防患者发生低血钙，并密切观察患者肢体有无抽搐，本例患者在CRRT期间一直维持正常的血钙水平。

2.2.5 保暖 本例患者因持续有高热，行CRRT治疗时，环路回路侧未进行加温，每2 h监测患者的体温，将患者体温维持在36℃～37.5℃，防止体温过低。该患者体温36℃并自觉寒冷时，将血滤机器进行加温，以利于保暖。

2.3 肠内营养的护理 患者术中常规留置鼻饲管于Roux-y空肠端侧吻合口远端20 cm，妥善固定导管。待患者术后排气后行早期肠内营养(EN)支持治疗，一般热量为104.6 kJ/(kg·d)、氮为0.15～0.20 g/(kg·d)[4-5]，EN提供的营养不足时用肠外营养(PN)补充。EN除提供机体所需营养成分外，还能维持肠黏膜屏障功能、减少细菌移位、控制感染，同时维持水电解质及酸碱的平衡[6-8]。本例患者行根治性全胃切除(D2)+食管下端空肠端侧R-y吻合术后因出现中毒性巨结肠病情逐渐加重，在EN期间出现严重腹胀伴肠鸣音减弱，并出现全身严重感染症状，予以暂停EN，行减压术，即末端回肠造瘘术。患者于术后胃肠功能恢复后由PN逐步过渡到EN，未出现腹胀、腹泻等症状，病情逐渐好转，体温恢复正常，生命体征平稳，二便调，于术后3周拔除肠内营养管，予以正常口服饮食。

2.4 末端回肠造瘘口的护理

2.4.1 术后造瘘口观察 术后每1～2 h观察患者瘘口肠黏膜的血液循环情况，如瘘口有无回缩、出血及水肿坏死等；观察造口袋内液体的颜色、性质和量；并观察患者的排气情况。

2.4.2 瘘口皮肤的护理 本例患者术后由于排气过多使造口袋底板与皮肤脱开，经碱性小肠液刺激皮肤后术后5 d出现造瘘口周围皮疹，并诉有瘙痒感。遵医嘱予以氧化锌软膏每日换药1次，3 d后患者皮疹消退。本例患者由于术后排气较多，故予2 h/次打开造口袋放气，防止造瘘口周围皮疹的出现，同时指导患者裁剪造口袋底板时，其大小与瘘口周围皮肤要完全吻合。

3 小 结

中毒性巨结肠患者起病骤然，病情凶险，病死率高，因此，严密病情监测，做好CRRT、早期肠内外营养和造瘘口护理，落实各项基础护理与各导管护理，有效维持机体内环境的稳定，控制感染，是成功救治中毒性巨结肠重症患者、提高危重患者生存率的关键。

[1]邱辉忠,周皎琳.中毒性巨结肠诊断及外科治疗[J].中国实用外科杂志,2013,33(7)：558-560.

[2]杨慧芳,唐嫦娥,赵婷鹭,等.连续性肾脏替代治疗成功救治2例尿毒症合并危重症甲型H1N1流感并多脏器功能衰竭的护理[J].中华现代护理杂志,2011,17(9)：1072-1074.

[3]楼晓芳,陈朔晖.血液灌流联合持续肾脏替代治疗重症手足口病合并肺出血患儿的护理[J].中华护理杂志,2010,45(2)：123-125.

[4]McClave SA,Martindale RG,Vanek VW,et al.Guide lines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：society of critical care medicine(SCCM)and American society for parenteral and enteral nutrition(A.S.P.E.N.)[ J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3)：277-316.

[5]Singer P,Berger MM,Berghe G,et al.ESPEN Guide lines on parenteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr,2009,28(4)：387-400.

[6]刘 博.胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床效果观察[J].海南医学,2014,25(3)：338-340.

[7]鱼晓波,柴小军,黄海龙,等.早期肠内营养对食管癌术后患者肠黏膜屏障及细菌移位的影响[J].海南医学,2012,23(20)：11-14.

[8]张宪华,王 滨,方周宾.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者机体免疫及营养状态的影响[J].海南医学,2015,26(8)：1132-1134.

R656.6+1

D

1003—6350（2015）21—3268—02

2015-05-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1187

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设培育基金（编号：ZP0901HL016）；国家中医药管理局中医护理重点学科建设基金资助项目[编号：国中医药人教发 2012（32）]。

张雅丽。E-mail：zhang_yl85@126.com