以突发耳聋及高钙血症为首发症状的系统性红斑狼疮一例

李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊玮，郭毅飞，李雪锋

（湖北医药学院附属太和医院内分泌风湿病科，湖北 十堰 442000）

以突发耳聋及高钙血症为首发症状的系统性红斑狼疮一例

李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊玮，郭毅飞，李雪锋

（湖北医药学院附属太和医院内分泌风湿病科，湖北 十堰 442000）

系统性红斑狼疮；突发性耳聋；高钙血症

系统性红斑狼疮(Systemic lupus eythematosus，SLE)是最常见的一种结缔组织病，好发于育龄期青年女性，可累及全身多个器官、系统，如皮肤、关节、血液、肾脏、神经、心血管等多系统的自身免疫性疾病，部分患者发病急骤，进展凶险。以突发耳聋及高钙血症为首发临床表现的SLE病例国内尚未见文献报道，国外亦多为个例报道，现将笔者在临床上遇到的1例报道如下：

1 病例简介

患者，男，58岁。因“双耳突发听力减退3 d，纳差，恶心1 d”于2014年6月3日入院。入院前3 d无明显诱因突发双耳耳鸣，随之听力明显减退并丧失，并出现发作性眩晕，持续约半小时后自行缓解。3 d后出现恶心、纳差、乏力，并逐渐出现双腕，双肩，双膝，双踝关节疼痛，呈间断性隐痛，不伴呼吸困难，无头痛和视力障碍。查体：神志清楚，双耳听力明显减退，听不清说话。双耳外耳道畅，未见分泌物和流脓，全身皮肤无瘀点、瘀斑。浅表部位淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿啰音，心率108次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，神经系统检查无明显阳性体征发现。双腕、双肩、双膝、双踝关节压痛，关节肿胀不明显，双踝以下轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规，红细胞(RBC)4.25×109/L，血红蛋白(Hb)116 g/L，血细胞比容(HCT)0.32，血小板(PLT)82×1012/L，白细胞(WBC) 2.84×109/L，血沉(ESR)120 mm/h。尿常规：尿比重1.005～1.010，尿蛋白定性阴性，红细胞阴性，余基本正常。血甲状旁腺激素(PTH)8.2 pmol/L，正常。骨髓穿刺活检：增生性贫血，粒、巨核细胞成熟障碍。血生化：白蛋白27.8 g/L，球蛋白51.6 g/L，A/G比值为1.85，尿素氮7.8 mmol/L，血清肌酐87.7 mmol/L。24 h尿蛋白定量0.47 g，24 h尿量2100ml。体液免疫：IgG 31.5 g/L，IgA 6 840.2mg/L，IgM 3 830.1mg/L，IgE 6.09 U/ml，C3 0.32 g/L，C4 0.122 g/L，抗核抗体(++，1：1 000斑点型)，抗dsDNA抗体(+)，抗RNP抗体(-)，抗Sm抗体(+)，抗ssA抗体(+)，抗ssB抗体(+)，抗SCL-70抗体(-)，抗Jo-1抗体(-)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA，包括pANCA和cANCA)均为阴性。心电图提示：窦性心动过速。胸部CT提示：双侧支气管束增多，左下肺大疱。心脏彩超提示：左房扩大，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，心脏射血分数(EF) 66%。肝胆脾胰腺彩超提示：肝脏弥漫性肿大并不均质改变，胆囊壁水肿，脾稍大，门静脉增宽，胰腺未见明显异常，腹腔未见积液。脑干诱发电位：患者主观听阈未能配合引出，双侧予以120 dB刺激，未见各波明显分化。经颅多普勒(TCD)提示：双侧颈椎动脉，二维超声未能探及明显斑块及动脉狭窄，TCD探及前、后循环各支动脉血管血流缓慢(缺血状态首先考虑)。颅脑CT平扫未见明显病变。颅脑MRI提示：双侧大脑脚，丘脑，胼骶体圧部异常信号，白质性病变首先考虑；右侧放射冠区腔梗；双侧上颌窦，筛窦及蝶窦炎。入院后完善检查后，考虑系统性红斑狼疮诊断明确，遂加油激素治疗，首先给予甲强龙针500mg静脉滴注，1次/d，持续3 d，后减量为甲强龙针80mg/d，持续4 d。在使用大剂量激素冲击治疗同时联合使用大剂量人丙种球蛋白针25 g×3 d。并积极给予护肝，降血钙(降钙素、呋塞米、补液)，纠正低蛋白血症(输白蛋白，血浆)等支持治疗。患者于激素减量4 d时突发出谵妄症状，逐渐出现进行性肝衰竭，随之出现深昏迷，考虑多器官功能衰竭，给予护肝、脱水、降颅内压、防控感染、改善微循环、改善脑代谢等综合治疗，并给予呼吸机辅助通气及其他生命支持治疗，但最终抢救无效，临床死亡。死亡原因认定为“系统性红斑狼疮、狼疮脑病、狼疮肾病、多脏器功能衰竭、心跳呼吸骤停”。

2 讨 论

本例SLE患者起病急骤，短时间之内出现听力明显下降，伴头昏，耳鸣症状，并在短时间内发展至双侧耳聋，病程中有关节炎表现，合并血液系统损害，抗dsDNA抗体(+)、抗核抗体(+)，同时具有蛋白尿、低蛋白血症、血清补体下降、ESR增快等病理改变，符合SLE的临床诊断，经积极给予激素冲击及大剂量丙种球蛋白治疗后，仍有病情较快进展，并最终死亡，足见本病凶险之处，通过文献学习，也能从该病例得到一些启示。

突发性耳聋是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3 d以内，原因不明的感音神经性听力损失，患者除了听力损失之外，常伴发耳鸣、弦晕、耳胀满感等症状。突发性耳聋发病机制可能与微循环障碍、病毒感染、自身免疫性疾病和迷路窗破裂等因素共同相关。内淋巴囊为内耳免疫防御器官，内耳免疫应答是一种保护机制，但若机体免疫反应过强，则发生自身免疫损伤，自身免疫损伤导致的突发性听力下降通常局限于内耳，可继发于SLE、变应性肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病及Wegener's肉芽肿等多种弥漫性结缔组织病[1]。免疫损伤学说的观点是突发性耳聋发病机制的主流学说之一，该学说核心基于循环体系的高抗体水平与体内抗原的交叉反应，并同时激活T细胞诱发内耳损伤[2]。本例患者IgG、IgM等免疫球蛋白水平均有明显增高，一些研究结果表明外周血免疫球蛋白可透过血脑屏障，并通过血迷路屏障进入内耳，并形成富含免疫球蛋白的内环境，导致免疫失衡，诱发内耳内淋巴囊过度免疫反应，引起耳聋症状[3]。此外，部分突发性耳聋患者血清中发现不利于耳蜗微循环功能的免疫复合物或自身抗血管内皮细胞抗体，这些致病因素都能直接造成血管内皮细胞损伤，导致内耳微循环障碍，引起毛细胞损伤，导致听力下降有关[4]。当SLE患者出现突发性耳聋时，多提示患者狼疮活跃度高，机体存在较高循环免疫复合物水平，使用糖皮质激素治疗时，首始剂量要足，减量要慢，维持要长，必要时加用细胞毒性药物和丙种球蛋白，才能有效控制病情，但多数病例治疗效果差[5]。

此外，本例患者还具有一项显著临床特征特征即反复出现、难以纠正的高钙血症。通常而言，高钙血症的常见病因包括甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、骨转换率高及肾衰竭，但本例SLE患者缺乏上述引起高钙血症的常见病因。国外有少数病例报道提示以高钙血症为首发临床表现的SLE患者通常提示病情严重，预后不佳，但其发生机制仍不明确。SLE发生高钙血症的病因可能为在自身抗体的作用下，甲状旁腺分泌过量甲状旁腺相关性蛋白(PTHrP)或刺激淋巴细胞多克隆性分泌具有拟甲状旁腺激素(PTH)作用的自身抗体，诱发高钙血症[6]。此外，在SLE活动期，促炎细胞因子如TNF-α、TGF-β、IL-1、IL-6和前列环素E2分泌增加，可直接导致骨转换率增加，加重高钙血症[7]。

总之，以突发性耳聋及高钙血症为首发表现的SLE患者十分罕见，通过该病例足可见SLE病情的错综复杂性，症状的多变性，且目前缺乏针对性的标准治疗方案，但激素、免疫抑制剂及丙种球蛋白治疗仍然是目前主要的治疗手段，只有加强对本病的认识，具有开阔思路才是诊治SLE的关键。

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[2]王淑云,江继平,佟 康.银杏叶提取物注射液治疗突发性耳聋量效关系探讨[J].浙江临床医学,2012,14(1)：17-18.

[3]邵同洲,李进延,黄庆琳.突发性耳聋患者100例疗效观察[J].浙江临床医学,2007,9(7)：977-978.

[4]Garcia CFJ,Marco AJ,Martinez BMP,et al.Autoimmune identification of sudden hearing loss[J].Acta Otolaryngnl,2003,123(2)：168-171.

[5]Lin C,Lin SW,Weng SF,et al.Risk of sudden sensorineural hearing loss in patients with systemic lupus erythematosus：a population-based cohort study[J].Audiol Neurootol,2013,18(2)：95-100.

[6]Crispı´n JC,Liossis SN,Kis-Toth K,et al.Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus：Recent advances[J].Trends Mol Med,2010;16(2)：47-57.

[7]Del Porto F,Proietta M,Koverech A,et al.Hypercalcaemia in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2011,20：758-762.

R593.24+1

D

1003—6350（2015）21—3266—02

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1186

李雪锋。E-mail：ymclixf@163.com