一例失血性休克并腹腔高压患者的营养支持护理

詹静晔，杨秀芳，陆 娟

(1.苏州大学附属第二医院ICUB区；江苏 苏州 215004；2.南京军区南京总医院普外科研究所，江苏 南京 210002)

一例失血性休克并腹腔高压患者的营养支持护理

詹静晔1，杨秀芳2，陆 娟1

(1.苏州大学附属第二医院ICUB区；江苏 苏州 215004；2.南京军区南京总医院普外科研究所，江苏 南京 210002)

失血性休克；腹腔高压；营养支持

危重症患者机体处于应激状态，营养支持在减少危重症患者蛋白质消耗、增强免疫功能、减少感染等并发症上发挥了极其重要作用，已成为危重患者常规治疗的一部分[1]。严重创伤性失血性休克患者救治过程中因大量液体复苏、炎症介质释放、组织细胞缺血缺氧、毛细血管通透性增加等因素可能导致内脏器官水肿、胃肠道扩张、腹腔积液等病理生理学改变，从而使腹腔内压升高导致腹腔高压症[2]，腹内压升高(IAH)导致胃肠道排空和蠕动能力受到抑制，从而影响危重患者肠内营养的耐受性。我科收治了1例车祸致失血性休克、创伤性脾破裂患者，经多科联合成功救治，现报道如下：

1 病例介绍

患者，男性，48岁，因2014年11月8日20：00左右骑电瓶车被汽车撞倒，当时主诉左侧胸腰部疼痛不适，于外院处理后因病情较重转入我院，当时CT示：脾破裂，腹腔积液，左肾挫裂伤等，入院诊断：失血性休克、创伤性脾破裂、左肾挫伤、多发肋骨骨折、骨盆骨折、尺骨多发骨折、肺挫伤、左侧液气胸，入科后予完善相关检查，抗休克治疗后急诊在全麻下行“脾脏切除术+左肾切除术+子宫纱条填塞术”，术毕返回ICU，当时患者神志昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，右颈内静脉置管，右桡动脉置管、胃管在位。心率(HR)138次/min，血压(BP)107/68 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，中心静脉压(CVP)5 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，左上肢外固定，即刻予以开放右股静脉、补液扩容、输血、抗感染、止血、抑酸、升压等治疗。病程经过：11月9日13：00因患者腹腔存在广泛渗血、血流动力学极度不稳，从而使用Ⅶ因子止血治疗；11月12日患者肾功能、肌酐进行升高，行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗；11月14日在全麻下行残余子宫纱布取出术；11月17日行腹腔穿刺引流术，共引流出2 200ml暗红色液体；11月21日行气管切开术；11月23日暂停CRRT治疗；11月24日行左侧胸腔闭式引流术；11月26日开始间断脱呼吸机；11月29日开始持续脱机；12月5日拔除气切套管；12月9日转出监护室至胸外科继续治疗。

营养支持经过：术后前6 d均使用25%生理盐水(GS)、绿甘安治疗；术后第7天开始使用卡文治疗；术后第11天予以温开水250ml鼻饲，术后第12天予开始部分肠内营养+肠外营养，术后第19天肠内营养至全量，术后第23天拔除胃管自行进食。

2 护 理

2.1 肠内营养护理

2.1.1 肠内营养速度、总量、温度 进行肠内营养时用鼻饲泵匀速泵入肠内营养，在使用鼻饲泵的过程中，应由慢到快，总量应由少到多，使患者逐步适应，本例患者肠内营养均使用短肽型制剂百普力，开始肠内营养第1天用温水以20ml/h泵入；第2天予温水250ml+百普力250ml以20ml/h鼻饲；第3天予以温水250ml+百普力500ml以30ml/h泵入；第4天患者出现腹胀，胃肠减压后引出200ml胃液及大量气体，予暂停鼻饲；第5天患者腹胀缓解后继续予以温水250ml+百普力250ml以20ml/h泵入；第6天增加肠内营养同第3天；第7天患者又出现腹胀胃内有大量积气，予间断肛管排气及胃肠减压，肠内营养量维持在500ml，速度维持在30ml/h泵入；至第9天患者无明显不适主诉后增加肠内营养至1 000ml，以50ml/h泵入，以后逐渐增加肠内营养至全量，速度控制在80ml/h左右，肠内营养不足部分加用肠外营养补充直至第14天拔除胃管后患者自行进食。在肠内营养泵管末端处使用恒温加热器加热，使肠内营养温度恒定在38℃左右以减少患者对肠内营养的不耐受性。

2.1.2 腹腔压力监测 肠内营养一方面可维护肠道屏障功能，减少肠道细菌易位，减轻患者SIRS从而改善患者腹腔感染而降低腹腔压力，另一方面可改善大量输液情况下器官组织的水肿渗出程度而降低患者的腹腔压力，因此两者是相辅相成的，膀胱压力监测由于其方法简便易行、无创已成为目前公认的监测腹内压力的金标准，在我科也是采取监测膀胱压力来间接测定患者腹腔压力。本患者入科后前7 d采取4 h监测膀胱压一次，经过治疗后膀胱压力由入科时的31.5 mmHg逐渐下降至第7天时的15 mmHg，第8天起采取6 h监测膀胱压力一次，膀胱压力逐渐下降恢复至7.5 mmHg左右，患者进食肠内营养发生腹胀期间，膀胱压力维持在12～12.75 mmHg之间。每次监测时应保证膀胱注水量在25ml并严格无菌操作，防止尿量感染，每次测量保持平卧位，每位测量者应明确该患者耻骨联合的位置，病情允许情况下测量时可将呼气未正压通气(PEEP)调至零以保证测量数据的准确性，测量毕后准确记录。

2.1.3 防止误吸 叶向红等[3]研究发现IAH机械通气患者肠内营养期间发生误吸的危险性高于普通患者，为预防该患者肠内营养期间发生误吸，在护理过程中，我们主要采取每4 h监测气囊压力1次，维持气囊压力在25～30 mmHg，患者的气切套管选择可冲洗型气切套管，每小时行气囊上冲洗一次，每4 h听诊患者肠鸣音1次及监测患者胃内残余量，当患者发生腹胀时从胃内吸出大量气体而并无胃内容，予间断肛管排气后慢速度、小剂量维持患者肠内营养。在给患者吸痰时避免时间过长，动作轻柔，观察吸出痰液的颜色、性状，有无胃内容物，在患者气管插管期间使用3%过氧化氢水进行口腔冲洗并定期检查患者口腔pH值，气管切开后可协助患者用牙刷刷牙，防止口腔细菌定植来减少误吸发生的可能性，患者血压稳定后、骨盆骨折处于稳定期后可将床头抬高至30°。

2.2 肠外营养护理

2.2.1 中心静脉导管护理 保持中心静脉导管通路密闭性，保持敷料干燥，每周更换敷料一次，如遇卷边、渗液、渗血随身更换，操作时严格无菌操作，妥善固定导管，防止导管脱出、打折，使用肠外营养时单独通路，避免与抗生素同时使用，尽早拔管，该患者在术后第15天拔除中心静脉导管。

2.2.2 营养液配置 营养液现配现用，防止污染，在24 h匀速输注完毕，胰岛素不加入3 L袋内另外配置，防止胰岛素失效。

2.3 出血的观察 观察患者腹腔引流管的颜色、性状及量，及时记录汇报医生。观察患者伤口渗血情况，敷料潮湿度及敷料的颜色，及时更换污染敷料，并将渗血后敷料称取重量算如患者出量之内。严密观察患者生命体征特别是心率及血压的变化情况，遇病情变化及时汇报医生采取措施。

2.4 功能锻炼 一方面该患者曾留置股静脉血透管进行CRRT治疗容易发生下肢深静脉血栓，另一方面患者由于广泛腹腔渗血曾经使用过Ⅶ因子止血治疗，而该药物有可能会导致血栓形成在加上患者卧床时间较长，骨盆骨折限制翻身，这些都是下肢深静脉血栓发生的危险因素，因此在入科后第3天就采取气压泵治疗及间断使用弹力袜来防止预防深静脉血栓形成。患者清醒后，指导患者床上运动，如踝关节背伸、伸屈足趾运动等，在骨盆骨折稳定期使用运动治疗仪帮助患者进行双下肢主动及被动运动，于患者拔出气切套管第3天协助床边运动，适度的运动能帮助患者更快的恢复及营养更好的吸收利用。

2.5 心理护理 该患者为突发车祸，入院后直接收治ICU发病较为突然，无心理准备，再入住时间长，病情重，与家属分离容易产生焦虑害怕情绪，术后气管插管沟通比较困难，以及大量镇静镇痛剂的使用容易发生ICU综合征，因此对该患者入科时由于管道多，病情重，需与家属交代清楚后进行适当的约束，防止意外拔管的发生，严密观察评估患者的神志情况，观察镇静评分，有无谵妄发生，在稳定期逐渐停用镇静药后更要避免谵妄发生，与患者进行交流，鼓励患者战胜疾病的信心，每次进入房间都与患者尽可能多的交流。

3 小 结

该患者为车祸伤导致失血性休克，在治疗过程中存在腹腔高压及腹腔广泛渗血情况，机械通气时间较长，且一度血流动力学极为不稳定，当时机体能量消耗非常大，因此营养支持十分重要，且良好的实施也存在一定困难，为此，我们制定了一系列详细的个性化营养支持护理方案，经过1个多月的治疗与护理，患者病情好转，转普通病房继续治疗。

[1]张 或,李 锐.肠内营养及生长激素在危重病早期的疗效[J].中华急诊医学杂志,2005,14(11)：949-950.

[2]于俊秀.腹内压与腹腔高压症[J].中国综合临床,2000,16(4)：253-254.

[3]叶向红,彭南海,倪元红,等.腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防[J].解放军护理杂志,2011,28(3A)：21-24.

R605.971

D

1003—6350（2015）21—3270—02

2015-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1188

詹静晔。E-mail：jakie_ye@sina.com