玻璃体腔注射雷珠单抗联合23G玻璃体切除治疗新生血管性青光眼疗效观察

郑 纯，李学喜，陈佳娜

（1.中国人民解放军第105医院眼科，安徽 合肥 230031；2.中国人民解放军第180医院眼科，福建 泉州 362000）

玻璃体腔注射雷珠单抗联合23G玻璃体切除治疗新生血管性青光眼疗效观察

郑 纯1，李学喜2，陈佳娜2

（1.中国人民解放军第105医院眼科，安徽 合肥 230031；2.中国人民解放军第180医院眼科，福建 泉州 362000）

目的探索玻璃体腔注射雷珠单抗联合23G微创玻璃体切除、全视网膜激光光凝治疗新生血管性青光眼的效果和安全性。方法15例(15只眼)新生血管性青光眼患者采取玻璃体腔注射雷珠单抗1.25mg/0.05ml，一周后观察前房角及虹膜表面新生血管消失或减退，然后行23G微创玻璃体切除、全视网膜激光光凝联合硅油填充治疗。术后6～12个月随访眼压及眼部情况。结果手术均顺利，所有患者均未发生严重并发症。术前平均眼压(43.87±8.65)mmHg，术后一周为(24.56±4.56)mmHg，6个月时为(16.21±3.32)mmHg，12个月时为(18.21±5.32)mmHg，术后平均眼压分别与术前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。12只眼眼压控制在正常范围，2只眼需加用2种抗青光眼药物，眼压＜21 mmHg，1只眼加用抗青光眼药物后眼压＞21 mmHg。结论玻璃体腔注射雷珠单抗联合23G微创玻璃体切除、全视网膜激光光凝、硅油填充是治疗绝对期新生血管性青光眼的一种相对安全、有效的方法。

雷珠单抗；23G玻璃体切除；新生血管性青光眼；视网膜光凝；硅油填充

新生血管性青光眼是继发于视网膜缺血性疾病之后的一种难治性青光眼，它不仅对抗青光眼药物不敏感，而且破坏性较大，致盲率较高。既往绝对期的新生血管性青光眼治疗多用引流阀、睫状体冷冻、睫状体光凝等，疗效常常不能让人满意，严重时甚至采用摘除眼球的方法。我们采用玻璃体腔注射雷珠单抗联合23G微创玻璃体切除、全视网膜激光光凝、硅油填充治疗新生血管性青光眼，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2015年1月解放军180医院眼科病房收治的15例(15只眼)确诊为新生血管性青光眼的患者。其中男性8例(8只眼)，女性7例(7只眼)。年龄23～73岁，平均64.2岁。所有患者发病后均予药物治疗，未行手术治疗及激光治疗。其中原发病为视网膜中央静脉阻塞6例、糖尿病视网膜病变6例，视网膜静脉周围炎2例，原因不明1例。患者纳入标准：(1)房角检查见纤维血管膜覆盖虹膜表面及房角，房角绝大部分粘连关闭，经药物治疗眼压不能控制,平均眼压(43.87±8.65)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)视力在光感～0.02。(3)反复的玻璃体积血，眼底视不清，不能行全视网膜激光光凝。排除视网膜脱离、视网膜脉络膜肿物、晶状体严重混浊影响观察眼底的患者。

1.2 治疗方法 (1)患者首先予全身和局部使用降眼压药物治疗，待最大限度地降低眼压后行玻璃体腔注药。按常规内眼手术术前准备，表面麻醉后于颞下方角膜缘后3.5 mm用18G 5µm滤过针头连接1ml注射器穿刺入玻璃体腔，确认针头在玻璃体腔中央后注入0.05ml雷珠单抗。拔出针头吸血海绵轻压数秒。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。(2)玻璃体腔注药后每日观察眼压及眼部情况，可见虹膜及房角的新生血管萎缩或消退，一周时眼压、眼前段相对稳定，平均眼压(34.40±8.34)mmHg，准备行下一步玻璃体手术。(3)23G玻璃体手术：球后麻醉后，应用美国Alcon公司23G套包微套管系统，球结膜与巩膜错位，穿刺刀斜形巩膜穿刺，再垂直刺进入眼内，拔出穿刺刀置入套管，颞下方套管置入灌注头，上方套管分别放置导光纤维、玻璃体切割头，进行玻璃体切割，清除玻璃体内积血，并行全视网膜激光光凝。最后注入硅油4.5～7.4ml，指测眼压Tn，手术结束拔出套管后7～0可吸收缝线缝合穿刺口一针。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术前后的眼压变化采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力 术后随访6～12个月，11只眼视力稳定，3只眼视力有不同程度的提高，1只眼视力下降。

2.2眼压 患者术前平均眼压(43.87±8.65)mmHg，术后一周为(24.56±4.56)mmHg，6个月时为(16.21± 3.32)mmHg，12个月时为(18.21±5.32)mmHg，术后平均眼压分别与术前比较差异均具有统计学意义(t= 26.645 6，P=0.000 0；t=21.156 9，P=0.000 0；t=21.745 86，P=0.000 0)。12只眼眼压控制在正常范围，2只眼需加用2种抗青光眼药物，眼压＜21 mmHg，1只眼加用抗青光眼药物后眼压＞21 mmHg。

2.3 虹膜及房角情况 15只眼10只眼玻璃体腔注药后3～5 d虹膜及房角新生血管完全消退或萎缩，5只眼玻璃体手术后虹膜及房角新生血管完全消退或萎缩。3只眼术后6个月复查见新生血管复发。

2.4 并发症 术中手术顺利，未见明显严重并发症，术后5例前房见少量出血，7～10 d完全吸收。3例眼压缓慢升高，2只眼加用局部降眼压药物，眼压控制在21 mmHg以下。1只眼加用抗青光眼药物后眼压＞21 mmHg。

3 讨 论

新生血管性青光眼是临床医生感到非常棘手的一种难治性青光眼，它是由全身疾病，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等引起的颈内、外动脉、眼动脉等供血不足所导致的眼球组织缺血，组织缺血进而释放血管内皮生长因子等而产生新生血管，新生血管膜出现在虹膜根部阻塞房角封闭了房水引流通道导致房角关闭形成青光眼[1]，并且一般的降眼压药物和传统的小梁手术很难控制[2]。目前对各种原因导致的新生血管性青光眼尚无一种理想的治疗方法能防止患者的视力下降和丧失。此类患者常常原发病较多、病程较长，就诊时错过了最佳治疗时机，给患者造成很大的痛苦。

新生血管性青光的病因是继发于广泛的视网膜缺血、缺氧，引起血管增殖因子如血管内皮生长因子、白介素-6等产生，使玻璃体腔VEGF含量增高并向前房扩散造成虹膜、房角新生血管形成，纤维膜阻塞房角，前房角关闭。有研究发现房水中的VEGF水平与眼压高低有关[3]，即降低房水中VEGF水平，眼压可降低，抗VEGF治疗可以减少房角及虹膜新生血管的生成。此外，抗VEGF治疗可以减低血管通透性，调控血-视网膜屏障的通透性，进而促进视网膜内渗液吸收，改善视网膜病变，提高患者视功能[4]。因此新生血管性青光眼的治疗必须包括原发病的治疗、视网膜缺血状况的改善和高眼压的控制，而且改善视网膜缺血、缺氧及抗VEGF治疗是抑制眼内新生血管形成的主要措施[5]。

本组病例均为伴有玻璃积血的晚期患者，所有患者入院后首先予药物治疗降低眼压并积极控制原发病。待最大程度降低眼压时行玻璃体腔注射雷珠单抗。雷珠单抗生物制剂是一种人源化重组单克隆抗体片段，靶向抑制人血管内皮生长因子A，它与VEGF-A亚型有较高的亲和力，可以抑制新生血管形成和渗出等一系列病理反应。可促使虹膜和房角的新生血管消退，迅速减轻患者疼痛症状，减轻眼部炎症反应，并且减少随后的手术中和手术后的并发症，改善手术预后。玻璃体切除手术前予玻璃体腔注射雷珠单抗，患者虹膜及房角新生血管消退、症状减轻、眼压降低为下一步的玻璃体手术做好准备。

23G微创玻璃体手术系统是Eckardt于2005年研制成功并应用于临床，该系统结合了20G和25G的优点，具有免缝合、愈合快、手术时间短等优点[6]。23G微创手术无需剪开球结膜，手术步骤少，操作简单，仅需在睫状体平坦部做一个切口，不需要分离结膜，切口自闭性好，避免穿刺口渗漏导致的术后低眼压，手术后患者能保留更多的健康结膜，结膜充血轻，并且23G微创玻璃体避免了手术器械反复进出对睫状体的损害和对玻璃体的牵拉，对玻璃体视网膜扰动少。玻璃体切除手术不仅可以清除玻璃体腔的积血，同时可以行全视网膜激光光凝，为患者提高视力及术后的再次视网膜激光治疗创造条件。全视网膜光凝是治疗新生血管性青光眼原发病的主要手段，激光封闭新生血管及供养血管，破坏新生血管区、减轻视网膜耗氧量，并促进视网膜出血水肿及渗出的吸收，停止释放血管内皮生长因子，从源头治疗预防新生血管的形成以及其他并发症。手术中硅油填充玻璃体腔可以借助硅油对视网膜机械性的顶压作用起到止血的效果，还可以起到稳定血管，有效阻止出血的作用[7]，对已经存在的玻璃体腔的少量积血，因与硅油不相容，硅油的压迫可使积血不至于弥散影响眼底的观察，从而保持眼球屈光间质的透明，对术后维持视力和补充激光治疗有一定意义[8]。

新生血管性青光眼病因复杂，对视功能及眼部组织结构损害严重，早期诊断和早期治疗对保护患者视功能非常重要，晚期的患者的治疗尚不能尽如人意，保护患者残留的视功能、控制眼压、减轻患者疼痛、保留眼球提高生活质量为目的。本组病例采取玻璃体腔注射雷珠单抗联合玻璃体切除、全视网膜激光光凝及硅油填充等综合治疗，术中及术后并发症少，手术创伤小，患者恢复快，不增加患者痛苦，使病情得到相对较好的控制。

[1]赵世红,何守志.血管内皮生长因子及其受体与眼内新生血管疾病[J].眼科研究,2003,21(1)：103-106.

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[3]Sasamoto Y,Oshima Y,Miki A,et al.Clinical outcomes and changes in aqueous vascular endothelial growth factor levels after intravitreal bevacizumab for iris neovascularization and-neovascular glsucoma：a retrospective two-does comparative study[J].J Ocul Pharmacol Ther,2012,28(1)：41-48.

[4]陆诗林.比较眼底激光单用和联合雷珠单抗治疗糖尿病性视网膜病变的疗效观察[J].中国实用医药,2014,9(1)：165-166.

[5]于 湛,刘国军,邸 霞.玻璃体腔注射Bevicazumab联合玻璃体切除视网膜及睫状体光凝治疗新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志,2011,29(12)：1272-1274.

[6]李筱荣,胡博杰,邵 彦.23G微创玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的临床观察[J].中华眼底病杂志,2010,26(2)：173-176.

[7]廖 凯,赵旭丽,袁 安.玻璃体切割联合白内障手术治疗增生性糖尿病视网膜病变临床疗效评价[J].海南医学,2014,25(8)：1135-1137.

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Clinical effect of intravitreal injection of ranibizumab combined with 23G vitrectomy in treatment of neovascular glaucoma.

ZHENG Chun1,LI Xue-xi2,CHEN Jia-na2.1.Department of Ophthalmology,the 105thHospital of Chinese Peoples'Liberation Army,Hefei 230031,Anhui,CHINA;2.Department of Ophthalmology,the 180thHospital of Chinese Peoples'Liberation Army,Quanzhou 362000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of intravitreal injection of ranibizumab combined with 23Gminimally invasive vitrectomy,panretinal photocoagulation,silicone oil in the treatment of neovascular glaucoma.MethodsFifteen patients(15 eyes)with absolute neovascular glaucoma were enrolled in the study,which were treated with intravitreal injection of ranibizumb 1.25mg/0.05ml,followed by 23Gminimally invasive vitrectomy and panretinal photocoagulation after a week based on the observation of disappear or decline of anterior chamber angle and the surface of iris neovascularization.All the patients received silicone oil tamponade.Postoperative intraocular pressure(IOP)and ocular situation during the follow-up of 6～12 months were observed.ResultsThe operation was successful in all the patients,with no severe complication occurred.The mean IOP level was(43.87±8.65)mmHg before the operation,(24.56±4.56)mmHg one week after operation,(16.21±3.32)mmHg 6 months after operation, (18.21±5.32)mmHg 12 months after operation,and the levels after operation were significantly lower than that beforeoperation(P＜0.01).Twelve eyes had the IOP controlled in the normal range,2 eyes applied 2 kinds of anti-glaucoma drugs and had the IOP controlled＜21 mmHg,and 1 eye applied anti-glaucoma drug and had the IOP still IOP＞21 mmHg.ConclusionIntravitreal injection of ranibizumb combined with 23Gminimally invasive vitrectomy,panretinal photocoagulation,silicone oil tamponade is a relatively safe,effective method for the treatment of absolute phase of neovascular glaucoma.

Ranibizumab;23G vitrectomy;Neovascular glaucoma;Panretinal photocoagulation;Silicone oil tamponade

R775

A

1003—6350（2015）21—3154—03

2015-05-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1147

李学喜。E-mail：570294238@qq.com