显微镜下多血管炎患者的护理

潘瑞丽 伍青 赵艳伟

(北京协和医院呼吸内科，北京 100730)



显微镜下多血管炎患者的护理

潘瑞丽 伍青 赵艳伟

(北京协和医院呼吸内科，北京 100730)

显微镜下多血管炎； 护理

Microscopic polyangitis； Nursing

显微镜下多血管炎( Microscopic polyangitis,MPA )是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉[1]。本病与韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss 综合征三者同属抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA) 相关的系统性小血管炎症，常累及肾、肺等全身多个器官。其中肺脏是累及频率最高的脏器之一，2004年显微镜下多血管炎诊治指南(草案)指出肺受累比例达50%，仅次于肾脏[2]。2008年报道[3]显示，69.0%MPA患者出现呼吸系统症状，而2011年有报道显示,92%的MPA患者存在肺部病变的临床表现[4]。咯血和血痰为MPA肺损害的突出表现，约半数患者以肺部症状首发，由于从出现肺部首发表现至其他系统损害有一段时间间隔，故MPA常被误诊，而延误病情[5]。故MPA患者若能得到及时的诊断和充分的护理，病情多可控制，甚至逆转。我院2011年1月-2013年7月共收治28例MPA患者，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，男16例，女12例，平均66.4岁，从出现症状到确诊平均病程为22.3月，但绝大多数患者病程在1～8个月。全身症状:乏力19例，发热18例，贫血9例，近期有体质量下降17例，关节疼痛9例，紫癜5例。肺部受累表现:25例有不同程度的肺间质改变，咳嗽23例，咯血4例，肺泡出血1例，胸水6例。肾脏受累表现:蛋白尿20例，血尿17例，管型尿9例，肾衰10例。其他系统受累： 20例有恶心、呕吐、食欲不佳等消化道症状， 8例有听力下降表现，10例有口干表现，5例出现心包积液，5例有手足发麻等周围神经受累表现。受累脏器均为2个或2个以上，多以肾脏和肺脏为主。

1.2 诊断及治疗方法 21例患者通过辅助检查，综合考虑后确诊，7例患者取得肾活检病理确诊。根据临床表现及病变累及器官受累情况，均使用激素进行治疗，其中25例患者使用免疫抑制剂， 5例患者使用球蛋白进行治疗。

2 护理

2.1 对症护理

2.1.1 肺部受累的护理 MPA患者肺部受累以肺间质病变为主，临床上表现为喘息、咳嗽、咯血痰、咯血、呼吸困难，严重者可出现肺出血[2]。其中咯血是MPA患者突发死亡的重要原因之一。

2.1.1.1 咯血 在护理过程中，首先要多与患者进行沟通，使患者了解并能识别咯血的先兆表现，如出现咳嗽频繁、喉咽部痒感、气急、胸闷、口有腥味或痰中带血丝等。并指导患者咯血时的注意事项：发生咯血时，尽量保持头偏向一侧，将血一口一口吐于污物袋中，咯血后用温盐水漱口，必要时遵医嘱给予口腔护理，保持口腔清洁。其次，对于已出现咯血的患者，需要严密观察患者咯血的颜色、性质、量，正确判断患者咯血的程度，针对患者咯血的具体情况，制订合理的护理方案。小量咯血的患者绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，避免剧烈咳嗽，减少呼吸活动度以减轻肺出血。针对有大咯血风险的患者，还应提前做好抢救准备工作，如：提前做好配血、输血准备，准备好吸痰、气切等抢救用物。发生大咯血，护理人员要保持镇静，绝对不能离开患者床旁，安慰患者，嘱患者不可憋气，防止窒息，协助患者立即俯卧位，抬高床尾，取头低脚高位，保持患者呼吸道通畅。使患者头向后仰，轻拍患者背部，有利于血块排出。若血块不能清除，应立即积极配合医生进行气管切开。在抢救过程中，应注意及时清理患者床单位的血渍，避免引起患者情绪紧张，加重患者病情。

2.1.1.2 保持呼吸道通畅 肺间质改变，患者常表现为呼吸困难进行性加重，早期即有活动后气促，伴咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、厌食、关节痛等症状。针对肺部病变，除保证充分的休息和营养，还需要做好以下几个方面：(1)氧疗：根据患者血气分析的数据，遵医嘱吸氧。(2)咳嗽排痰：指导患者有效咳嗽、排痰的方法，配合雾化吸入，协助患者翻身、叩背，促进患者痰液排出，保持呼吸道通畅。(3)呼吸功能锻炼：指导患者深呼吸，进行呼吸功能锻炼，改善患者缺氧状态。另外，必须严格指导患者按医嘱服用激素、免疫抑制剂等药物。

2.1.2 肾脏受累的护理 肾脏受累是本病最常见的临床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全，可进一步恶化，致肾功能衰竭。但是极少数患者可无肾脏病变[1]。在护理工作中，重点观察水肿部位、程度、消肿情况及规律、尿的颜色、24 h尿量和体质量的变化以及血压的变化。卧床休息，抬高下肢，增加静脉回流，减轻水肿，减慢输液速度，严格控制出入量，防止心衰及脑水肿。水肿减轻后，病人可起床活动，但应该避免劳累。做好皮肤护理，防止皮肤破溃及感染。

2.1.3 发热护理 部分MPA患者以发热为首发症状，常因诊断不明，延误病情。应注意观察并逐渐掌握患者的发热规律及热型变化，为疾病诊断提供重要的依据。护理工作中，需要严密监测患者体温，根据体温变化遵医嘱使用物理方法或药物降温，嘱其卧床休息，适量饮水，注意观察患者降温效果，患者出汗时，给予保暖措施，防止受凉感冒，及时更换衣裤，以保证患者舒适，同时做好患者的皮肤护理。

2.1.4 关节痛的护理 患者在疼痛急性发作期应减少活动，尽量卧床休息，治疗期间活动量由小到大逐渐递增；慢性或恢复期患者以主动活动为主。另外，还应加强患者跌倒、坠床等安全教育，协助其完成日常生活活动，将常用物品放在床旁桌上，方便取用。2.1.5 皮肤护理 MPA患者常因肾功能不全，尿素从汗腺排出，常出现皮肤瘙痒，加之蛋白从尿液丢失，患者皮肤水肿，另外患者使用免疫抑制剂、激素致患者机体免疫力低下，极易发生感染，且部分患者还存在紫癜，故MPA患者皮肤护理显得尤为重要。在加强患者营养的同时，应做好患者健康教育，勤剪指甲，避免抓破皮肤，防止皮肤破溃，指导患者选择刺激性小、温和的洁肤用品，洗澡水温不宜过高，指导患者勤翻身，穿质软的衣服和鞋，避免皮肤的损坏。

2.1.6 其他 MPA全身多器官受累，常同时出现很多症状，常常需要进行对症处理，如乏力的患者，加强其防跌倒、坠床等安全知识宣教，指导其循序渐进的增加体力活动；MPA患者的贫血为肾性贫血，由肾功能不全引起，不易纠正，遵医嘱给予皮下注射重组人类促红细胞生成素，用药过程中，注意观察患者血压、血红蛋白、红细胞压积的情况。另外，静脉使用铁剂宜慢，以免发生低血压。同时做好饮食护理，必要时可遵医嘱输血。

2.2 饮食护理 合理的饮食是MPA患者治疗过程中的重要环节。故在护理工作中，应根据患者病情，采取促进患者食欲的措施，指导患者合理饮食。如：10例有口干表现，在病情许可的条件下，指导患者多饮温开水，或者用温开水漱口，针对发热患者，做好口腔护理，保证患者口腔清洁，防止口腔感染，促进患者食欲。20例有恶心、呕吐、食欲不佳等消化道症状，故在饭前30 min，应尽量避免影响患者食欲的操作，必要时遵医嘱使用胃复安止吐，或饭前预防性使用。对出现贫血和蛋白尿表现的患者，要根据病情，指导患者个性化合理饮食，加强患者营养，如：贫血的患者在病情许可的条件下，可进食含铁丰富的食物，如动物肝脏、红枣、菠菜等。肾损害的患者，严格限制每日蛋白质、水的摄入，蛋白宜选用动物蛋白，少食植物蛋白，低钠、低盐饮食。

2.3 用药护理 本组28例患者中，全部使用激素进行治疗，绝大部分加用了免疫抑制剂，国外研究[6]也显示：89%的MPA患者使用激素进行治疗，但长期使用激素，易诱发感染、消化性溃疡形成、血糖升高、血压升高、骨质疏松等。免疫抑制剂会造成恶心、脱发、白细胞减少、肝功能受损等不良反应，其最常见的毒性反应是出血性膀胱炎。因此，在用药过程中，应密切观察药物的不良反应及并发症的发生，及时向患者讲解药物的作用、副作用及注意事项，嘱患者适当饮水并按时服药，不可擅自减量或停用。

2.4 心理护理 MPA患者病情较重、病程长，患者不了解疾病，加之持续发热，咳嗽等症状，给患者带来很大的心理负担，患者常表现出焦虑、抑郁、悲观等负性情绪。不良的心理活动可使机体对几乎所有的身体疾病都有较高的易感性，在护理工作中，应关注患者的精神及情绪变化，加强与患者的沟通交流，针对患者具体问题进行心理疏导，同情理解患者，把其视为自己的亲人及朋友对待，并寻找和利用患者的支持系统，及时消除不良情绪。

3 小结

MPA 临床表现复杂多样，多系统、多器官受累，肺部和肾脏是最常见的受累器官，近年来，MPA患者肺部受累比例逐年增加，提示应注意MPA患者的鉴别诊断，及时明确诊断，加强临床观察、监护及对症护理，对提高治疗效果和生存率，改善患者生活质量有着重要的意义。

[1] 中华医学会风湿病学分会.显微镜下多血管炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志， 2011，15(4):259-261.

[2] 中华医学会风湿病学分会.显微镜下多血管炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志，2004，8(9):564-566.

[3] 李俊，蔡柏蔷.显微镜下多血管炎29例肺部病变特点分析[J].中国实用内科杂志，2008，28(11):949-951.

[4] 靳建军，施举红，陆慰萱，等.显微镜下多血管炎肺部病变的临床特点[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34(5):339-343.

[5] 强军，高万勤，余卫，等.显微镜下多血管炎肺损害的临床与CT表现[J].中华放射学杂志，2009，43(10):1052-1055.

[6] Ando M，Miyazaki E，Ishii T，et al.Incidence of myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody positivity and microscopic polyangitis in the course of idiopathic pulmonary fibrosis[J].Respir Med，2013，107(4):608-615.

潘瑞丽(1980-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事内科护理及护理管理工作

R473.54,R543

B

1002-6975(2015)02-0189-03

2014-10-29)