脑梗死偏瘫患者康复护理进展

罗坚 梁德贞 梁琴

(广西北流市人民医院中西医结合康复科，广西 北流 537400)



·综 述·

脑梗死偏瘫患者康复护理进展

罗坚 梁德贞 梁琴

(广西北流市人民医院中西医结合康复科，广西 北流 537400)

脑梗死； 偏瘫； 康复； 护理

Cerebral infarction； Hemiplegia； Rehabilitation； Nursing

脑梗死是缺血性卒中的总称，占全部脑卒中的70%[1]。急性脑梗死占脑血管病发病率的首位[2],脑梗死存活患者中每年有65%～82%遗留不同程度的功能障碍,20%～25%的患者生活不能自理，这是直接影响患者生活质量的主要因素。急性脑卒中患者中枢神经系统受损导致的问题往往是一种综合性功能障碍，除了运动功能还有感觉、认知、语言、心理等功能障碍[3]。对患者施行及时有效的康复护理，能预防脑梗死患者并发症的发生，促进功能恢复，提高其现有功能和日常生活自理能力，为重返家庭和社会做准备[4]。笔者从脑梗死偏瘫病人早期康复护理介入时间、心理护理、体位康复护理、功能康复训练护理等方面进行综述。

1 脑梗死患者早期康复护理介入时间

脑卒中神经受损导致的运动障碍的康复效果，主要取决于治疗及康复护理开始介入的时间。国外康复专家提倡早期康复，认为康复护理能促进患者脑功能的重组和代偿，且康复时间越早，越有利于患者康复[5]。临床上均建议对卒中患者实施早期肢体康复训练[6]，即在病情平稳后48 h即可进行，大大减少了患侧肢体挛缩、关节畸形和下肢深静脉血栓的发生率。2013年美国心脏病学会《关于急性缺血性脑卒中早期处理指南》中指出：对那些没有严重并发症或脑水肿的脑卒中患者，在发病24 h内就应开始床边活动。早期康复活动应该包括在床上进行的活动和离开病床进行的活动，康复护理应贯穿于疾病的始终，并且根据每位患者的不同病情而制订相应措施，提供针对性、个性化的康复护理。

2 康复护理

2.1 心理护理 良好的心理康复护理是早期康复护理成功的重要因素，脑梗死患者因肢体功能障碍，生活不能自理，感到康复无望，出现焦虑、抑郁、自悲或自弃等情绪，直接影响到患者参与康复治疗的积极性、主动性，所以早期根据每位患者的具体实际情况，不同的心理特点，进行个性化的心理指导，可减低患者抑郁症状的发生，对促进病人功能的恢复起到积极的作用。有学者[7]认为，脑梗死患者配合康复治疗的关键是依从性的提高，运动7 h后开始对患者进行心理干预，以后贯穿于整个康复过程，能够使病人更加积极主动地参与到康复护理中来。尹美英等[8]通过对100例脑梗死患者进行随机分组，康复组从发病后新入院即给予心理护理等综合措施，结果康复组疗效优于对照组。

2.2 脑梗死患者偏瘫肢体不同体位的康复护理

2.2.1 卧位的体位护理 良肢位摆放。良肢位是指为防止和对抗痉挛姿势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位[9]。卧位的良肢位摆放：(1)仰卧位：头部摆正，肩胛骨下方垫一长软枕，防止肩胛带后撤下沉，患侧上肢伸展与躯干稍分开置于长枕上，手心向上，手指伸展。患侧臀部下垫一软枕，防止髋关节的外展、外旋；膝下垫毛巾卷防止膝关节过伸；小腿外侧垫一枕头，保持足尖向上。(2)健侧卧位：头转向健侧，患侧上肢向前伸展，置于胸前长枕头上，肘、腕关节及手指伸展；患侧下肢处于自然的屈曲位，置于长枕头上，注意要垫到足跟部位，预防足内翻，背后放置软枕支撑，以帮助维持侧卧位。健侧手及健侧下肢自由放置。(3)患侧卧位：头转向患侧，躯干稍往后倾斜，靠在枕头上，协助患侧肩向前，患侧上肢伸直与躯干成90°，掌心向上，手指伸展，健侧上肢可自由放置，患侧下肢伸展，膝轻度屈曲，健侧下肢屈曲置于枕头上。

2.2.2 坐位的体位护理 患者坐位时，患侧上肢肘关节保持伸展，腕关节背伸，手指伸展，支撑床面，如患侧上肢不能独立支撑时，可用健侧手稳住患侧手肘部，或者佩戴肘关节固定支具，以维持肘关节伸展位，双下肢平放在地板上，患侧髋部、膝部、踝关节尽量保持90°。如果床太高，可在脚下放一个凳子。坐轮椅时，躯干尽量靠近椅背，臀部尽量靠近轮椅的后方，患侧上肢放在身旁的枕头上，肘关节保持伸展，腕关节背伸，手指伸展。患侧髋部、膝部、踝关节尽量保持90°，平放在轮椅的脚踏板上。

2.2.3 站位训练或步行训练时的体位护理 辅助者站在患者的偏瘫侧，如果患侧上肢出现屈肌痉挛，协助保持患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展。或着佩戴肘关节支具，以防止肘关节屈曲，如果手痉挛的患者，可以佩戴手痉挛支具，抑制手指屈肌痉挛。孙静[10]对137例脑卒中偏瘫患者进行早期综合康复护理效果的临床研究，将病人随机分为治疗组和对照组，治疗组的有效率达94.2%，疗效明显优于对照组，结果表明恰当的康复体位护理能够有效缓解肌肉痉挛的症状，防止关节受损以及诱发早期分离运动的出现。

2.3 功能康复护理 黄东锋等[3]提出，急性脑血管病康复的宗旨就是使由脑血管病所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。李红梅[11]康复训练护理工作不可能代替解决患者的生活和活动能力，应逐步训练患者向自理方面过渡。护士在指导患者功能康复训练时，应始终守护在患者身旁，确保其安全，并可根据不同的时期进行不同的功能训练。

2.3.1 BrunnstromⅠ～Ⅲ期的肢体功能康复护理 BrunnstromⅠ～Ⅲ期主要是利用联合反应或共同运动以达到治疗的目的，诱发和易化患者的联合反应和共同运动，让患者逐步学会随意控制共同运动。治疗过程中，注意控制痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。训练的重点：(1)做好良肢位的摆放。(2)翻身训练，指导患者学会向健侧翻身，向患侧翻身，翻身时使用Bobath握手，Bobath握手方法是患侧拇指在健侧拇指之上,目的是使拇指外展，保持肘关节伸展，控制前臂内旋，四指交叉为防止手指屈曲挛缩。双手接触进行运动能增加本体感觉传入，达到易出作用。Bobath握手方法作为一种经典反射抑制治疗手法，一直沿用至今，其有效性、实用性毋庸置疑[12]。(3)加强桥式运动的训练。桥式运动包括(双桥运动、单桥运动、动态桥式运动)。桥式运动可以促进患者髋关节的伸展控制能力，有效地锻炼髋腰肌肌力，预防痉挛的发生，为站立步行作准备，对提高脑卒中偏瘫患者的肢体运动功能有明显疗效；桥式运动还可以促进脑梗死局部脑血流灌注，有助于改善脑梗死患者整体功能的恢复[13]。(4)诱发和加强仰卧位的屈髋、屈膝、踝背屈的练习，以及从(卧位到坐位、坐位平衡、坐位到站位、站位平衡)的训练。2.3.2 BrunnstromⅣ～Ⅴ期的肢体功能康复护理 BrunnstromⅣ～Ⅴ期诱发出更复杂的分离运动模式和多种运动模式组合的选择性运动原则,训练的重点是纠正共同运动和使运动从共同活动的模式中脱离出来。上肢的训练方法：(1)训练将患侧手背接触腰后部。(2)训练肩前屈90°，使伸直的上肢前平举。(3)在伸肘的情况下，前臂做旋前、旋后的训练。(4)肩外展90°时，肘伸直，在此基础上加上前臂做旋前、旋后训练。(5)巩固肩部功能的训练。下肢的训练方法：(1)坐位屈膝90°时，将脚向后滑行以及足跟接地时足背屈，注意不能出现足内翻。(2)立位伸髋下屈膝的训练以及立位伸膝时患足背屈的训练，注意不能出现足内翻。

2.3.3 BrunnstromⅥ期的肢体功能康复护理 主要进行改善手功能和改善步态的训练，上下楼梯训练。着重于精细动作和协调性，灵巧性的训练。

2.3.4 言语障碍患者的康复护理 脑卒中后约有30%的患者会出现不同症状和程度的失语[14]，其中运动性失语较为常见。加拿大的一份针对长期慢性病患者生活质量的调查研究[15]发现，失语症对患者生活质量的影响仅次于癌症和老年痴呆，最新的一份系统综述[16]证明：负性情绪、社会支持度、失语的严重程度、交流和活动受限以及其他的伴随疾病等，是脑卒中失语症患者生活质量的影响因素。社交较差的患者由于共同参与家庭和社会的活动减少，体能的减弱以及失语等原因，会明显影响患者整体的生活质量[17]。因此，伴有言语障碍的患者，护理人员应采取循序渐进的方法，进行语言指导，与日常生活相结合，从简单的字母、音节、图形来指导患者进行练习，反复认读，巩固效果, 进而强化应答能力[18]。并鼓励患者家属多与病人交谈，以便更好地促进患者的言语恢复。

2.3.5 吞咽障碍的患者的康复护理 吞咽障碍在脑卒中患者中的发生率可达30%～65%[19]。梁琴[20]认为，对意识清楚的吞咽障碍病人进行早期康复护理非常必要，早期康复训练包括咽部冰刺激与空吞咽，用冰冷棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，改善患者的本体感觉[21]，指导患者作空吞咽训练，反复训练易诱发及强化吞咽反射，以达到吞咽有力的目的，同时可结合经皮电疗法强化Ⅱ型肌纤维的募集，防止失用性萎缩，减少咽残留，缩短吞咽反应时间[22]。经颅磁刺激(TMS)能诱导皮层神经元去极化，随之产生一个运动诱发电位，增加食管诱发电位的振幅，促进吞咽反射的发生[23]。2.3.6 重视患侧刺激的康复护理 张新农等[24]认为，通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，患者容易出现偏瘫忽略，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免患者偏瘫忽略，因此护理人员进行心理护理，体位康复护理，肢体、言语、吞咽等功能康复护理时，都应该在患者的患侧进行指导练习，加强患侧刺激。

每个不同时期的病人除了进行各种功能训练外，还要进行ADL训练(包括练习洗脸、刷牙、进食、穿脱衣服、大小便、体位转换等)。鼓励患者独立完成。马顺利[25]通过Brunnstrom评价方法对病人上下肢功能进行比较，说明早期的康复护理能够促进病人肢体功能的改善，并且能够缩短病程，降低致残率。刘学红等[26]对100例脑卒中患者采取不同的体位护理、肢体按摩、功能锻炼等康复护理，出院时步行恢复率达到83%。

综上所述，根据每位脑梗死患者的病情，临床表现，准确把握好早期康复护理介入的时间，根据每位病人不同的心理特点和需求，进行个性化的心理护理，做好不同体位下偏瘫肢体的康复护理，结合患者存在的功能障碍，提供针对性强，个性化功能康复护理，并鼓励患者主动参与，能最大限度地恢复患者的运动功能、言语功能、吞咽功能，提高生活自理能力，回归家庭和社会。

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广西玉林市科学研究与技术开发计划自筹项目(编号：20147014)

罗坚(1978-)，女，广西，研究生在读，主管护师，从事康复护理及治疗工作

梁德贞，E-mial：1171822496@qq.com

R473.74,R743

A

1002-6975(2015)02-0125-03

2014-10-25)