高位空肠破裂行隧道式空肠造口术患儿的围术期护理

何小琼 刘晓文

（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心普外科，湖北武汉430016）

小肠外伤是指有系膜的小肠及其系膜的损伤，小肠损伤的主要危险为肠管的破损导致化学性和细菌性腹膜炎。小肠破裂多发生在回肠远端及空肠上端，一旦出现腹膜炎体征应及时手术治疗［1］。国外文献报道小肠损伤在腹部损伤的发生率为20%～30%［1］。小肠造口术在腹部手术中应用颇广，不少严重急腹症需采用小肠造口作为辅助性手术，以挽救生命、解除肠道梗阻、输入营养液及预防结肠手术并发症的发生［2］。小肠造口分低位和高位，一般多为低位造口，隧道式高位空肠造口术在成人应用较多，而在儿童应用很少。我科2010年1月－2012年12月收治4例腹部闭合性损伤造成近端空肠破裂的患儿，入院后均实施隧道式高位空肠造口及胃造瘘手术，术后恢复良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2011年1月－2013年12月收治4例腹部闭合性损伤造成近端空肠破裂的患儿，其中，男3例。女1例，年龄7～13岁3个月，受伤时间4～15h，受伤部位2例为中上腹；2例不详。其中，3例患儿分别因机动车车祸伤4h、5h和7h入院，发生车祸时腹部都曾被撞击，入院后行腹部X片和CT检查未见异常，分别于入院后8h、10h和18h患儿腹痛加剧，以右上腹为主，呈痛苦面容，腹肌紧张，遂给予腹腔诊断性穿刺，均抽出粪渣样液体，立即急诊开腹手术。另1例男患儿13岁3个月，入院前15h，因骑自行车不慎跌倒，自行车把手撞击腹部，之后自述腹痛，具体部位不详，X线腹部立位片检查膈下游离气体，腹部CT发现腹膜后少量积气，提示消化道空腔脏器穿孔，给予术前准备后急诊剖腹探查。4例患儿均行肠修补吻合、隧道式空肠造口及胃造瘘术。

1.2 手术方法 气管插管麻醉后，取右侧腹进腹直肌纵切口，探查：4例患儿腹腔淡黄色积液约80～100mL，2例患儿见空肠破裂处为屈氏韧带处，1例患儿距屈氏韧带约2cm处破裂，1例患儿距屈氏韧带约3cm处破裂，1例患儿小肠及横结肠可见多处脓苔附着。在空肠撕裂穿孔处消毒后，行间断肠吻合，检查吻合口未见渗液漏出，气体可顺利通过。于胃大弯处双荷包留置矩形管；距空肠吻合口远端20cm处，留置空肠硅胶营养管一根，浆膜层潜行后固定于侧腹膜。探查腹腔无活动性出血，注入术尔泰一支以防粘连，逐层关腹，4例患儿均顺利完成手术，术后置SICU。给予吸氧、心电监护、腹腔引流、持续导尿、胃肠减压管及胃造瘘管引流，头孢类抗生素抑菌及静脉营养对症治疗。

1.3 结果 术后第2天拔除导尿管，5～7d复查腹部B超后拔除腹腔引流管，术后第3天起待胃肠功能恢复后经空肠营养管给予低渗－等渗－匀浆饮食序贯性注入，持续12～18d，胃肠减压8～10d，持续胃造瘘管10～16d，4例患儿经治疗和护理于术后18～28d切口一期愈合，住院天数为19～29d。术后随访1个月至2年，无术后吻合口漏及胃肠道梗阻等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前支持 本组患儿入院后均为急腹症表现，给予绝对卧床休息、监测生命体征、禁食、常规止血、善宁抑制腺体分泌、静脉营养支持等治疗。

2.1.2 心理护理 4例患儿均为学龄期儿童，思想负担重，护理人员要主动关心患儿，取得信任，认真了解腹痛的部位、范围、性质及程度。

2.1.3 病情观察 虽然患儿入院时神志清楚，但仍应密切观察患儿有无烦躁不安或表情淡漠、面色苍白等现象，及时掌握内脏有无损伤的信息，若发现患儿出现烦躁不安，呈痛苦面容，要积极配合医生给予腹腔诊断性穿刺，一旦明确空腔脏器损伤，立即申请备血，完善术前准备，急诊开腹手术。1例患儿辅助检查提示有消化道空腔脏器穿孔，紧急给予手术前的准备，及时完成探查手术。

2.2 术后护理

2.2.1 胃造瘘管的护理 4例患儿于术中在胃大弯处双荷包留置矩形引流管，由于胃造瘘管置管时间长，因此，我们使用长约10cm、宽6cm的医用橡皮膏将胃造瘘管在中间包裹后顺着引流管的左右侧缘粘贴在下腹部呈“Ω”形状，此固定方法比原来的蝶形固定或交叉固定更能避免引流管的滑动，缺点是对橡皮膏过敏者不适用，本组病例均无橡皮膏过敏现象。手术后第3天，为了方便患儿下床活动，保证引流管正常使用，我们为患儿设计使用了引流管便携裤，即在裤子大腿的两侧端开口，安装双头拉链，将引流管及引流袋从开口处穿出后再合上拉链，在其下床活动时，将引流袋夹于上衣下缘或裤腿上，此方法有效减少了引流管的折叠和倒流，患儿术后持续胃造瘘管10～16d后，引流的胃内容物量少于10mL遂给予夹闭造瘘管，在夹管当天行上消化道碘水造影，可见造影剂于幽门管和十二指肠通过顺利，未见梗阻现象，观察患儿无腹胀和呕吐后，遂拔除胃造瘘管。

2.2.2 低渗－等渗－匀浆饮食序贯性肠内营养支持 营养是维护生命活动的重要保证，患者胃肠手术后都存在着不同程度的营养不良，如不采取积极有效的营养支持，不仅会影响术后的康复，甚至手术成功后也会功亏一篑［3］。肠内营养支持可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整，防止肠道细菌移位，而且所有营养物质均经门静脉系统吸收，有利于肝脏调节蛋白质的合成与代谢［4］。肠内营养液进入肠道后，可刺激黏膜细胞分泌激素，促进胃肠道蠕动和胆囊收缩，恢复肠道功能［5］。4例患儿均在术中距空肠吻合口远端20cm处，留置空肠营养管一根，在患儿肛门排气、排便后的3～5d开始从导管注入营养液，为了增加胃肠的适应度，我们应用低渗－等渗－匀浆饮食采取序贯性注入，由5%葡萄糖盐水－生理盐水－匀浆饮食逐渐递进，开始2d均是每天注入3次，每次150mL，观察患儿无胃肠道不适后改为Q 4h，夜间睡眠时停注1次，注入量每次200mL，我们使用注射泵每小时匀速注入100mL，注意观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等症状，注入前抽空胃液，记录胃潴留量，若胃潴留量过多，可适当减少下次的注入量。匀浆饮食是指用天然食物配成糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，是由大分子营养素组成的经肠营养剂，操作前我们指导家长利用粥、牛奶、豆浆、面条、鸡蛋、鱼等食物制作成新鲜的营养液，温度以接近正常体温为宜，注入时患儿处半卧位，每次输注前后均用少许温开水冲净导管，防止残留在导管内的物质腐败。输注完毕后，嘱患儿保持半卧位30min，避免剧烈活动。每次的注入量和注入时间及时记录在护理记录单上。3例患儿匀浆饮食注入3～5d后，停止从营养管注入，改为经口进食，观察有无腹胀、呕吐、腹痛等不适，于术后12～18d顺利拔除空肠营养管，1例患儿因要参加中考，于术后12d携带空肠营养管出院。

2.2.3 密切观察病情，预防并发症 本组病例术后予以禁食、胃肠减压及胃造瘘引流、腹腔引流、抗感染、止血及肠内外营养支持治疗，记录24h出入量。（1）本组患儿腹腔引流管均置于肝脏下方，术后腹腔引流管的量和性质均无异常，初为淡血性，引流量10～20mL，至术后第2天颜色转淡，术后3～4d转为浅黄色清亮液体，引流量逐渐减少，5d后拔除，提示无腹腔残余感染的发生。（2）手术后要积极预防粘连性、肠梗阻的发生，第2天尿管拔除后，就应指导患儿下床活动，帮助家属固定好各导管，合理安排输液时间，每日活动的时间不少于6h，帮助促进肠蠕动，防止肠粘连，卧床时采取半卧位，便于局限腹腔感染，促进炎症的消散，1例患儿术后第3天出现恶心、呕吐黄绿色胃液一次，给予腹部拍片后，提示肠胀气，给予患儿调整胃管，指导患儿恶心时深呼吸，开塞露塞肛排气、排便后症状缓解，4例患儿均未出现肠梗阻的并发症。（3）患儿术中在空肠破裂处行间断肠吻合，吻合口瘘多发生于术后5～8d［6］。术中在空肠吻合口远端置入硅胶营养管，让营养液不经过吻合口，以及手术后持续胃造瘘管和胃肠减压是为了保证胃液引流的效果，从而减轻空肠吻合口的负担，促进吻合口的愈合，4例患儿的胃造瘘管和胃肠减压平均每天抽出绿色液体80～120mL，持续胃肠减压8～10d后，给予夹闭胃管，观察2d无腹胀、呕吐等不适后拔除胃管，持续胃造瘘管10～16d，观察无胃肠胀气，上消化道碘水造影无梗阻后可拔除胃造瘘管，空肠营养管使用12～18d，患儿未出现空肠吻合口瘘。（4）手术后严密监测患儿生命体征的变化，4例患儿术后1周内体温在37.0～38.1℃，给予物理降温后恢复正常。1例患儿术后10d体温38.6℃，换药时发现伤口肿胀，用血管钳撑开伤口后，见黄白色脓液流出，给予排空脓性分泌物，用庆大霉素沙条置入伤口内引流，将分泌物送检，无菌包扎伤口，连续换药3d后，患儿伤口红肿明显好转，脓性分泌物逐渐减少，术后3周伤口愈合。

2.2.4 心理护理 本组患儿为学龄期儿童，因住院时间长，担心学习成绩下降，其中1例患儿面临中考，心情焦虑，又因手术后禁食时间长，舒适感极差，因此，护理人员不仅要向患儿及家属讲解不能经口进食的原因和留置导管的必要性，更要用亲切的笑容、温柔的话语鼓励他们，取得他们的配合，并根据患儿的爱好指导其看励志故事、儿童读本、进行智力游戏等，减少患儿住院期间的忧虑，增加战胜疾病的信心，融洽护患关系。

2.3 出院指导

2.3.1 导管知识的宣教 手术后给予患儿的食物不通过十二指肠，胃泌素分泌大大减少，空肠蠕动减弱，空肠顺应性蠕动在术后短时间内难以完全协调［7］。需携带营养管出院的患儿，在院期间要帮助家长掌握注射器注入营养液的要点，要告知患儿及家属妥善固定喂养管，避免牵拉，严防脱落，营养液应现配现用，开瓶后冰箱冷藏不超过24h，管饲后和注药前后均须严格冲洗管道，管饲器、输注器等，防止导管内残留的物质腐败，输注时尽量减少空气进入，以免引起胃肠胀气，出院后注意保持造口周围皮肤清洁、干燥。

2.3.2 饮食指导 指导家属合理安排饮食，给患儿进食清淡易消化的食物，根据患儿进食后反应合理安排饮食频率和量，不必强求增加进食次数和量，以免增加胃肠负担，每周称体质量，避免营养不足。（1）术后2个月内饮食以流质为主，品种由少至多，补充蛋白质（牛奶、豆浆、稀释的蛋白粉等）、维生素（各种果汁、蔬菜汁），确保热卡和营养的供给。（2）术后第3个月起，可进半流质饮食（粥、米糊、蒸鸡蛋、煮烂的面条等），如无不适，转为软食，半年后改普食，但仍应避免生冷、辛辣的刺激食物。（3）复诊指导：指导患儿出院后每周门诊复查，持续2个月，如果出现腹痛、腹胀、大便性状异常等情况，及时到院就诊。出院后半年内避免剧烈活动。

3 体会

围术期护理要点为术前严密观察患儿腹部体征，尽快明确有无内脏损伤，做好紧急手术的术前准备；术后胃造瘘管及空肠营养管置管时间长，采用“Ω”形状的胶布妥善固定和使用引流管便携裤，有效加强了导管的维护；低渗—等渗—匀浆饮食序贯性空肠营养是术后良好恢复的保证；加强病情观察，做好术后并发症的防范是提高术后护理质量的关键。

［1］ 施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：88.

［2］ 王果，李振东.小儿外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：317.

［3］ 陈志刚.胃肠道手术患者营养支持治疗效果分析［J］.第四军医大学学报，2009，30（12）：1071.

［4］ 李彦平，吴爱须，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题与措施［J］.肠外与肠内营养，2004，11（1）：42－43.

［5］ Brazziti MJ，Braga M，Benedtti E，et al.A randomized controlied trial of foral supplementation with a specialized diet inpatients with gasst romtestial cancer［J］.Gastroemterology，2002，122（7）：1763.

［6］ 潘凯.胃切除手术后并发症的防治措施［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13（11）：805－807.

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