延续性质量控制活动在介入治疗患者心脏康复中的作用

却岚 朱丽华 沈琼莲 孙敏

（浙江省杭州市第一人民医院心血管内科，浙江 杭州311100）

心脏康复（Cardiac rehabilitation，CR）是指利用综合性措施对心血管疾病患者进行的长期干预活动，以期改善患者的生理、心理状态，减少再次发作和猝死的风险［1］。研究［2］显示，按医嘱坚持心脏康复可以提高患者的生存质量，降低再入院率。然而，心血管疾病患者的心脏康复依从性较差，报道仅为6%～44%［3］，其中，经皮冠状动脉介入术后患者的依从性最低，严重影响到了患者身心状况的恢复和重返社会的需求。因此，提高患者心脏康复活动的参与率和依从性，对患者疾病的转归具有重要意义。延续性护理是在患者出院后，护士通过通讯或直接探访的形式，与患者及其照顾者之间进行的以促进康复为目的的护理服务。我科室的质量控制小组针对介入治疗患者心脏康复依从性较低的现象，进行了一系列延续性质量控制活动，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年2－7月在我科室行心血管介入治疗的患者135例。根据随机数字表法将患者分为实验组和对照组，实验组70例，其中男49例，女21例，年龄19～75岁，心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为46、19、5例；对照组65例，其中男48例，女17例，年龄18～72岁，心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为44、15、6例。纳入标准：（1）在我科室行冠状动脉造影术、PTCA加支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术等介入治疗术患者。（2）年龄18～75岁。（3）认知和沟通能力正常。（4）患者及家属同意参加本研究。排除标准：（1）心功能Ⅳ级。（2）合并其他系统严重疾病或肢体运动障碍等。（3）精神异常。两组患者的性别、年龄、居住情况、文化程度、心功能分级、治疗方式等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分析原因 科室质量控制小组对已出院患者和再次入院的患者进行调查和半结构式访谈，分析心脏康复参与率和依从性低的主要原因，并绘制鱼骨图，存在的主要问题是：“介入治疗患者心脏康复依从性较低”，大鱼骨是产生该现象的主要因素，包括生理、心理何社会因素等，小鱼骨是该层次的中小要因。见图1。

1.2.2 制订并实施质量控制措施 质控小组根据分析出的结果，使用头脑风暴法进行讨论，针对设想的解决方案进行可行性分析，最终确定出以下干预措施。

1.2.2.1 编制《迈向健康之路——心脏康复手册》，手册包括6个部分：（1）心脏康复简介。（2）各种康复期的运动处方。（3）可能的危险因素及其纠正方法。（4）主要心血管疾病知识和介入治疗注意事项。（5）克服不良情绪，需求亲属支持。（6）联系我们。手册列举了各种心脏康复方法，并针对不同的病情罗列不同的处方可供患者选择，比如在运动处方章节中，对于恢复期的患者，可以采取主项耐力运动加辅助性放松性项目的方式进行运动，患者可以根据自身的情况选择运动方式，如每天走跑交替20min的运动强度和运动量相当于慢速上下3层楼梯3次；打一套太极拳和做20min低强度的家务劳动的活动量类似。

1.2.2.2 患者出院时进行个体化的评估和指导根据鱼骨图显示，患者的年龄、性别、病情、合并其他疾病、经济状况、心理状况、社会支持、对疾病的认识等均可以影响到心脏康复的依从性。因此，在患者出院时，质控小组成员对其进行全面的评估，预测其在出院后可能导致不能坚持进行心脏康复的危险因素，从而进行提早预防；对患者的情绪状况进行评估，纠正错误认知，鼓励建立良好的心态，积极应对疾病。并根据评估结果，结合心脏康复手册，划出患者和家属需要注意的重点，帮助其在手册中选择合适的运动方案。

1.2.2.3 记录“心脏康复日记” 要求每位患者出院后，将每天的运动种类、运动强度、运动时间和次数、运动过程中有无不适感记录下来，如有条件的患者建议其记录安静时的心率和运动后心率；并对当天运动的困难程度进行评价，如果发现连续3d患者的评价均为“非常容易”或“较容易”，则建议适当增加运动强度。

1.2.2.4 定期随访 质控小组成员定时对患者进行电话随访，询问患者是否按要求坚持运动，对照患者出院时的评估记录，询问不良的生活方式是否在慢慢地改善；对患者和家属在康复过程中的疑问进行解答，分析该患者不能坚持的原因，给出建议；询问患者的心理状况和社会支持情况，发现问题及时进行质控小组会议，商讨解决办法。随访频率：出院后0～3个月每2周一次，3个月之后每月一次。对于依从性很差的患者加强随访频率。

1.2.2.5 取得主管医生的参与和协助 根据鱼骨图显示，缺少医生的支持和督促也是患者不能坚持心脏康复的原因之一。因此，对随访时了解到的患者的用药、锻炼、心理等各方面的问题，应及时与主管医师进行沟通，商定解决方案，根据医生意见制订新的健康指导方案。

1.2.2.6 跟进报告 对于有有困难、依从性低的患者，随访者将患者的情况在质控小组会议中进行介绍，小组进行讨论，并结合医生的意见和建议，制订出一份跟进报告，于3d，内反馈给患者和家属，跟进报告内容包括制订出新的运动处方、目前生活方式中的危险因素、排解不良情绪的方法等。

1.3 观察指标

1.3.1 心脏康复依从性情况 测定患者出院后3个月的心脏康复依从性情况，依从性的评定分为3级：（1）依从性良好，患者能够主动完成每日的锻炼量，注意改善生活中的不良习惯。（2）依从性一般，每日锻炼不能主动完成，需要护士或家属督促才进行，或锻炼量不够，锻炼不规律，或出现明知某种生活方式对康复不利却不设法改变的现象。（3）依从性差，患者不能坚持锻炼，每周不能按要求完成规定锻炼动作的天数≥3d，并且不注意改善生活中的不良习惯。

1.3.2 健康结局 整理分析患者出院后6个月内的计划外再次就诊（包括除计划复查之外的门急诊、住院）次数，死亡事件。

1.4 统计学方法 将所得数据输入SPSS 13.0统计软件包进行统计学描述和分析，资料采用卡方检验或非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者出院后3个月心脏康复依从性情况 将两组患者出院后3个月的心脏康复依从性情况的随访结果进行比较，结果显示，两组患者的依从性评价等级分布不同（P＜0.05），即可认为，出院后3个月，实验组患者的心脏康复依从性优于对照组患者。见表1。

表1 患者出院后3个月心脏康复依从性情况 例（%）

2.2 患者出院后6个月的健康结局 对患者出院6个月时的健康结局进行总结和分析，结果显示：两组患者再次就诊的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），而死亡情况差异无统计学意义（P＞0.05），即可认为，实验组患者的再次就诊发生率低于对照组患者。见表2。

表2 患者出院后6个月的健康结局 例（%）

3 讨论

本研究结果显示，介入治疗心血管患者心脏康复依从性较低，与国内外许多研究结果一致［4－5］。Alm－Roijer等［6］将其主要原因归结为：冠脉手术后患者住院时间缩短，减少了院内康复的机会，患者和医务人员认为介入手术对心脏的损伤较小，因此对心脏康复的重要性认识不足。本研究中通过对患者进行半结构式访谈，画出鱼骨图后认为，除了认识不足，患者缺乏标准化的康复流程和依据、缺乏医护人员的监督也是依从性低的原因。因此，质控小组设计心脏康复手册，对出院后的各个时期的康复目标、方法进行了详细的说明，并且在随访中进行解释，不仅可以定期监督患者的康复锻炼情况，也为患者开放了获取健康知识的有效通道。

在以往的出院指导和随访中，患者无法取得规范的，个体化的康复指导，仅仅是通过出院宣教来获取康复知识，而本研究中通过个体化的出院评估，确定每位患者在心脏康复中的薄弱环节和健康危险因素，做到有的放矢，进行提前预防；并根据评估结果，结合心脏康复手册，划出患者和家属需要注意的重点，帮助其在手册中选择合适的运动方案，规范了康复流程，使患者心中有数，增强其坚持锻炼、战胜疾病的自我效能感。在出院后的电话随访中，护士对每位患者的康复情况作一个全面的了解，对于患者遇到的问题，及时与主管医师进行沟通，小组商定解决方案，做出跟进报告反馈给患者，做到对每位患者不遗漏任何可能的问题，这种关注个体差异、因人而异的随访模式取得了显著效果。有学者将其运用在高血压的延续护理中，也取得了良好效果［7－8］，与本研究结果一致。

延续性护理可以保证患者从医院转到社区之后所接受的健康服务具有连续性和协调性，预防和减少高危患者的恶化，尽可能的提高患者的健康状况［9］。本研究中，在患者回归家庭和社区之后，质控小组利用通讯工具与患者和家属继续保持联系，进行健康教育、康复监督和指导，确保了患者心脏康复的依从性。有研究显示，患者在出院后的第1个月，通常会出现一些生理、心理问题及健康知识来源不足的问题［10］。因此，质控小组在患者出院后的前3个月进行了比较频繁的随访，3个月之后随访频率逐渐降低，大多数小组成员表示，在随访过程中能感受到患者在初出院时的紧张不安到坚持锻炼之后的信心，这种延续性的护理方式不仅有利于实时监测患者的康复情况和护理进展，也为患者病情变化的诊断与救治赢得了时机

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［10］顾青，杨小芳，周亚峰.电话随访对冠心病支架植入术后患者再次住院和生活质量的影响［J］.护士进修杂志，2008，23（1）：12－14.