儿童半永久性血液透析导管置管术的围手术期护理

潘莉

（南京医科大学附属南京儿童医院肾内科，南京210008）

血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段［1］。儿童多采取颈内静脉置入半永久性血液透析导管，可有效地解决这部分患者的血管通路问题，颈内静脉置入半永久性血液透析导管在血液透析（HD）中，作为给患儿维持性血透以及动－静脉内瘘未成熟前的暂时性血管通路，具有简便、安全、快捷的优点。我科于2008年开展此项技术，2012年配合标准化的围手术期护理，定期回访，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月－2013年12月我科收治24例慢性肾功能衰竭患儿，经右颈静脉置入半永久性血液透析导管，其中，男12例，女12例，年龄5～14岁。

1.2 材料 采用美国泰科公司生产的血液透析导管及附件，型号：MAHURKAR成人型，PERMCATH儿童型。

1.3 方法 患儿取平卧位，肩下垫10cm左右厚度软沙袋，患儿头部转向左侧，选择右颈内静脉中下穿刺点，隧道方向为向外下方，导管出口在锁骨下方。常规以聚维酮碘消毒皮肤，打开中心静脉穿刺包及导管包，导管内注入肝素盐水，铺巾、局麻下利用Seldinger技术进行穿刺。穿刺成功后置入导丝，按照选择好的皮下隧道出口部位作0.5cm切口，用无菌止血钳打通皮下隧道，将隧道针弯成约130°，前端穿过皮下隧道，后端连接导管并在隧道针引导下通过隧道，顺导丝用扩张器扩张，置入撕脱性套管扩张器，退出导腔丝和扩张器芯，快速置入导管，边送导管边剥离撕脱鞘。导管前端置于右心房内处，Caff环距隧道口2～3cm。导管置入后，用10mL注射器反复抽吸动静脉，检查动静脉端血流量是否通畅，证实通畅后，用生理盐水冲净导管腔的血液，肝素盐水封管。

1.4 结果 24例置管患儿中22例无并发症发生，1例因感染拔管，1例因导管滑脱移位拔管。22例置入半永久性血液透析导管的患儿出院后，跟踪随访3～20个月无并发症发生，患儿及家属满意。

2 护理

2.1 术前护理 （1）评估患儿的基本情况及患儿有无置管禁忌症。检测凝血时间，评估出血风险；评估患儿是否能够配合。（2）心理护理：向患儿及家长介绍置管对疾病治疗的重要性、置管过程、需采取的体位、可能出现的风险等。评估患儿及家属的认知程度及自我照顾能力。带领患儿及家属参观穿刺室，安排已有导管的患儿及家长与手术患儿及家长进行交流，消除患儿及家属的紧张及思想顾虑。由专科护士教育患儿及家属日常的护理知识。（3）术前指导患儿进行心电图、X线胸片、血常规、肝肾功能、传染病四项、凝血常规等检查。术前当天监测患儿生命体征，核对各项术前检查、检验结果，如有异常通知医生。（4）根据患儿基本情况和病情制订合适的护理计划。（5）术前准备：术前1日检查核对病人腕带，洗澡更换清洁衣物，指导患儿进食清淡饮食。手术当天，更换清洁手术衣，更换床单被套，给予开塞露通便，正常饮食。

2.2 术中护理 在手术前、中、后与医生一起核对患儿身份，协助患儿取平卧位，头偏向左侧，肩下垫沙枕。暴露穿刺部位，配合手术医生协助手术进行，手术过程中监测患儿生命体征，给予肢体抚触，与患儿聊天，分散注意力，稳定患儿情绪，指导患儿进行配合。操作完毕后，检查穿刺部位有无肿胀、渗血等。做好护理记录。

2.3 术后护理

2.3.1 术后体位管理 术后4h平卧位，置管部位给予1kg软沙袋压迫止血。置管侧肢体制动12h。指导患儿采用平卧及左侧卧位交替睡眠，避免压迫右侧穿刺上肢，指导患儿尽量避免下蹲及增加腹压的动作。

2.3.2 病情观察 观察患儿生命体征有无异常；观察穿刺部位及皮下隧道有无渗血、渗液、出血及皮下血肿和感染等，如有渗血、渗液应及时更换敷料，保持伤口敷料干燥，防止感染。

2.3.3 疼痛管理 术后每小时为患儿进行一次疼痛评估，采用数字分级法的疼痛评估量表进行疼痛评估，连续评估5次，5h后仍有疼痛继续评估，根据患儿疼痛情况及耐受性，做好解释工作，调整卧位，给予安慰，分散注意力，评分＞6分时通知医生给予处理。

2.3.4 标准化护理 制订关于血液透析导管的护理操作标准化护理流程，由专科护士培训护理人员，培训后经理论及操作考核合格后，方能进行操作。（1）评估：询问患儿留置导管处有无不适，观察导管出口有无感染现象，缝线固定是否牢固，导管有无脱出等情况。触压导管出口周围皮肤、皮下隧道有无渗出。测量导管出口至肝素帽间距并记录。（2）导管出口护理：无菌巾铺于导管下方，75%酒精自导管出口，由内往外环状消毒皮肤，待干2min，然后使用含0.5%聚维酮碘消毒液的纱布浸泡穿刺点及导管5min，处理完毕用3M伤口敷料贴覆盖并固定，敷料48h更换。（3）冲管和封管：冲管方法，用两块浸湿0.5%聚维酮碘消毒液的纱布包住导管口3～5min。打开动脉端肝素帽，接上10mL注射器，打开管道管夹，抽取导管内存留封管液约2mL弃去，夹住导管管夹，再用10mL注射器注入生理盐水，冲洗导管。同法处理静脉端。封管方法，动脉端接上10mL注射器，打开管夹，缓慢将生理盐水注入，立即夹住管夹，取下注射器，接上肝素注射器（1mL生理盐水含肝素50mg）根据导管标注容积快速推注，立即夹住管夹，移除注射器，接上肝素帽。同法处理静脉端。（4）固定：封管完毕后，取一块无菌纱布将管夹及导管连同肝素帽全部包住，以纸胶布粘贴，并固定在皮肤上。（5）再次与患儿及家属确认导管居家照顾及紧急处理事项。（6）常见问题的处理：引血不畅是导管常见问题。早期（置管2周内）主要与机械因素有关，晚期（置管2周以上）可能原因为血栓形成、管周纤维鞘形成、导管所在的中心静脉病变（狭窄或闭塞）等［2］。与机械因素有关的原因导致的导管不畅，调整导管，反接动静脉端，让患儿调整体位，如仍无法解决及时通知医生处理；根据医嘱给予溶栓治疗。

2.4 出院指导 患者出院前，指导患儿及家属日常护理注意事项，为患儿准备2个导管护理包，居家应急使用，告诉患儿及家属妥善固定导管，避免牵拉的重要性。教会患儿及家属导管紧急处理事项，避免提重物、游泳、打球和引体向上等上肢活动度较大的运动。对不在我院透析的患儿根据患儿的病情及疾病性质，制订复诊计划和时间，并发放护理手册及联系卡。

2.5 回访 复诊时对患儿及家属针对导管居家照顾及紧急处理事项相关知识及常见问题及处理方法进行评估与考核，根据评估考核情况给予针对性的护理及健康宣教。建立QQ群便于患者和医护人员的交流，增加医患沟通。

3 小结

通过对24例儿童半永久性血液透析导管置管术的围手术期护理的标准化管理，制订围手术期的护理规范，细化操作流程，建立有效沟通平台，实施跟踪回访服务，保证了儿童半永久性血液透析导管应用安全，提高了患儿的生活质量及护理满意度。

［1］ 高荷玲，谢艳，王建华，等.285例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会［J］.中国血液净化，2005，4（2）：108－109.

［2］ 王玉柱.血液净化通路［M］.北京：人民军医出版社，2008：62－76.