无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血危险因素研究进展

张仲华 金凤兰 陈勤 吕英瑛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心，湖北 武汉 430030)



无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血危险因素研究进展

张仲华 金凤兰 陈勤 吕英瑛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心，湖北 武汉 430030)

无肝素；连续性肾脏替代治疗；凝血；危险因素

Heparin-free; Continuous renal replacement therapy; Blood coagulation; Risk factors

连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是通过连续、缓慢、等渗的方式不断清除机体中的水分和溶质，使患者血流动力学稳定；同时通过清除大量的炎性介质和细胞因子，改善血管内皮功能，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，改善多器官功能障碍综合征(MODS)的预后。其应用范围已从MODS扩展到全身炎症反应综合征(SIRS)、重症急性胰腺炎、药物中毒、横纹肌溶解综合征等，更发展成为严重心衰和急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。而进行CRRT的一个主要难点是体外循环管路抗凝问题。由于危重症患者往往存在出凝血功能障碍，使CRRT在这类患者中的应用更加复杂化，但不用抗凝剂的CRRT 易出现体外循环严重凝血，影响治疗效果，增加治疗费用。笔者从无肝素CRRT体外循环凝血判定、凝血程度分级、体外循环凝血危险因素3个方面进行综述，以期为临床医护工作者早期识别和判断体外循环凝血，采取有效预防措施提供有力依据。

1 体外循环凝血判定

体外循环凝血发生前常表现出一些特有征象：(1)机器压力报警，滤前压、静脉压和跨膜压值进行性上升超过40 kPa(300 mmHg)且伴随滤器中空纤维颜色变深。(2)滤器动脉壶端和(或)静脉壶过滤网有血凝块。(3)冲洗管路时，滤器外观颜色显示整体发暗、发黑，伴静脉壶内有血凝块。(4)血液红细胞和血浆分离或静脉回路血液变冷。(5)滤器中空纤维丝出现阴影或呈条索状等。具备以上任何一条即可判断体外循环凝血的发生。

2 体外循环凝血分级

为便于观察和记录体外循环凝血程度，国内外均有学者对凝血程度提出了分级。何长民等[1]将滤器凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为治疗中静脉压和跨膜压均明显升高，需更换滤器或管路。0～Ⅰ级定义为抗凝有效，Ⅱ～Ⅲ级定义为抗凝无效。静脉壶凝血小于1/3视为少许凝血，可以继续治疗；凝血大于1/3视为明显凝血，需要更换静脉血路管继续治疗。Daugirdas JT等[2]将滤器凝血程度也分为4级：无凝血为0级；透析器中<10%成束纤维凝血为Ⅰ级；透析器中10%～50%纤维凝血为Ⅱ级；透析器静脉压明显增高，透析器中>50%纤维凝血为Ⅲ级。0～Ⅰ级为抗凝效果好，Ⅱ级以上说明抗凝不足，Ⅲ级时需要更换滤器。两种凝血程度分级法均被广泛应用于临床，但后者对凝血的程度进行了量化，更易于肉眼判断，有助于数据标准化统计。

3 体外循环凝血危险因素

3.1 患者因素

3.1.1 血液高凝状态 高血压及糖尿病所致肾功能损害患者的血液黏稠度较高，易合并感染，使凝血功能亢进，血液处于高凝状态。若血液净化治疗期间体质量增加较多，超滤后血液浓缩，血液黏稠度也随之增高，极易发生凝血。有研究表明，尿毒症患者存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性相对不足以及血小板活化，血液处于高凝状态，易于形成血栓。并且以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发疾病的尿毒症患者凝血活性进一步增强，血液高凝状态进一步加重，血栓栓塞疾病的发病危险进一步升高[3-4]。此外，有研究显示，高脂血症患者的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞沉降率、纤维蛋白原、血清总胆固醇等均增高[5]。而血液黏度的增高使血液流速减慢或停滞，易引发凝血。

3.1.2 循环因素

3.1.2.1 血流量不足 血流量不足是体外循环凝血的重要危险因素。目前，行CRRT的患者常用的血管通路是中心静脉临时透析导管(Temporary dialysis catheter，TDC)。TDC不畅常导致血流量不足或血流中断，大大增加了体外循环凝血的风险，主要与导管贴壁、导管纤维蛋白鞘和血栓形成有关。(1)导管贴壁：导管贴壁是指导管尖端侧孔位置不佳，尖端侧孔由于各种原因与血管壁紧密相贴，使血液无法流出，当二者分离后血流又恢复。表现为采血负压值一过性增加，血泵停止后负压值自行下降。用20 mL无菌注射器抽吸导管，可发现血流抽吸顺畅，但会突然中断，再次抽吸又恢复顺畅，一般出现在导管动脉端，常见于腹压突然增大，如咳嗽、腹水、深呼吸、躁动不安等。另外，患者治疗时上肢活动、头颈部移动、吞咽、体位改变姿势不当、血管一过性收缩等均是导管贴壁的相关影响因素，而昏迷患者在吸痰时尤其明显。(2)导管纤维蛋白鞘形成：纤维蛋白鞘是包裹于导管血液端的一种以纤维蛋白为主的鞘状结构，其通常从静脉穿刺点生长，并向导管尖端延伸，最终包裹导管尖端，堵塞导管口，造成血流不畅。(3)导管血栓形成：TDC早期发生血流量不足，可能是置管技术原因，如导管误入中心静脉的分支静脉等；而远期发生的血流量不足多与血栓形成有关。

3.1.2.2 血流量过高 太高的血流量也会增加凝血的风险[6]。血流量过高时，在导管侧孔会形成湍流及对侧孔造成反复冲刷，导管口的血管内膜在高血流量长时间冲击下，使内皮细胞裸露，纤维蛋白原和凝血物质释放，使侧孔上易形成血栓，并向血管内生长难以去除。当导管内有血栓形成必定影响血流量，从而增加凝血的风险。陈显峰等[7]提出，无肝素CRRT的患者当增加血流量时，会导致血流切应力的增加，在高切应力状态下，可引起血小板不可逆性聚集，从而使血小板减少，出血的危险性增加。因此应在适当的范围内调节血流速度。

3.1.2.3 低血压和循环血容量不足 低血压和循环血容量不足会增加体外循环凝血的风险。有资料[8]表明，低血压可造成透析血流不足，当血流量不足时会产生抽吸现象，而血液抽吸可加重血细胞及血小板的挤压和破坏，导致凝血因子激活，同时会使空气吸入血液回路中，增加气液接触从而加重凝血。另外，一些病情危重如晚期尿毒症的患者，可因腹泻脱水或超滤速度过快，超滤量过大导致低血容量而供血不足，使血流速度缓慢而易引发凝血。

3.1.3 患者意识障碍 患者因意识障碍会出现治疗时配合困难，从而增加体外循环凝血的危险性。行无肝素CRRT的患者通常病情危重，常伴有意识不清、烦躁、体位多变，患者因躁动、肢体活动过多等均会导致机器采血不良使血泵频繁停转而凝血[9]。3.1.4 血管条件受限 患者血管条件不理想，如血管太细、血管硬化、狭窄、静脉炎、血管痉挛等均会导致血液流通不畅、血液流速缓慢而诱发体外循环凝血。3.2 仪器设备及膜材料因素

3.2.1 仪器设备故障 因血液净化仪器设备故障导致体外循环血流缓慢或停止而诱发体外循环凝血。应建立完善的仪器设备管理及使用、维护制度。指定专人负责管理，做好仪器设备的日常维护和保养；制订详细的操作及维护保养流程；定期检查仪器设备性能；定期对仪器设备检测调校，不合格者及时送检、维修；严格遵守操作规程，使用过程中加强巡视和观察，发现异常及时处理或酌情更换仪器。

3.2.2 滤器膜 人体血液系统与透析膜材料间相互作用是血栓形成反应的中心[10]。透析膜种类的不同，激发体内的凝血系统的程度不一样，导致凝血的程度也不一样。有研究显示，CRRT时AN69膜的凝血激活程度是最低的，聚砜膜是最高的[11]。另外，透析膜材料制造工艺、几何形状、膜的厚度均可影响患者的凝血机制。血路管做工粗糙、管壁不光滑也容易促进凝血。

3.3 置管因素 正常导管的尖端应悬浮于血管腔的血流中，若导管尖端在血管内位置异常会发生血流障碍。颈内静脉和锁骨下静脉导管的尖端应置于上腔静脉和右心房交界处，导管长度为13.5～20 cm。股静脉导管尖端应进入下腔静脉，长度为19～24 cm。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议：股静脉导管应有合适的长度以输送高流量血液并将再循环减到最小，不能达到下腔静脉的导管常不能提供300 mL/min的血流量，更长的导管(24～31 cm)更易达到理想的位置。

3.4 护理操作因素

3.4.1 滤器或管路内混有空气 滤器或管路内混有空气是体外循环凝血的重要影响因素。因空气会在滤器内形成无效腔，堵塞部分膜孔，减少滤器的有效使用面积。另外，空气与滤器及管路内的血液接触后很容易形成血凝块。3.4.2 滤器及管路的预处理不充分 2010版《血液净化标准操作规程》明确指出对于实施无肝素CRRT的患者，血液净化实施前，给予0.4 mg/L的肝素生理盐水预冲，保留20 min后再给予生理盐水500 mL冲洗[12]。若无肝素CRRT实施过程中未能严格遵守该操作规程，会增加体外循环凝血的危险性。3.4.3 滤器及管路未定时采取生理盐水冲洗 2010版《血液净化标准操作规程》建议血液净化治疗过程中，每30～60 min给予100～200 mL生理盐水冲洗管路和滤器[13]。若未严格执行该操作规程会增加体外循环凝血的风险。

3.4.4 管路侧支输入血、血制品、高渗高黏性的液体 管路侧支输入血、血制品、高渗高黏性的液体是影响体外循环凝血的重要危险因素。从CRRT管路上输入上述等液体时，可致滤器局部高渗、高黏度和破坏动静脉壶的原有液平面，且某些血液制品如血浆、浓缩血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等本身具有促凝血作用，易引发凝血。

3.4.5 治疗中脂质的输注 刘华等[14]报道了1例在行CRRT时由脂肪乳引起的透析器膜孔堵塞。通过应用生理盐水-脂肪乳交替滤过对照，观察超滤液滤出的情况，结果证实脂肪乳能引起滤器膜孔完全堵塞。原因可能是脂肪乳的某些成份会对滤器的膜产生一定的黏附性，从而堵塞膜孔，严重影响滤器的效能和治疗效果。3.4.6 治疗前或治疗中使用止血药物 由于危重症患者往往存在出凝血功能障碍，常需要使用止血药物，如患者因出血而使用了止血芳酸、立止血、止血敏等药物，这些药物具有促凝血作用，极易发生凝血。

4 小结

随着社会老龄化进程的加剧和疾病谱的变迁，CRRT的临床应用范围也在日益扩大，尤其在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重病的救治中起到了重要作用[12]。行CRRT的患者伴有活动性出血或凝血功能障碍的比例及危重程度都远高于维持性血液透析患者，且治疗持续时间长。因此，CRRT中采用无肝素化方法更为广泛，但在无肝素CRRT过程中，体外循环发生凝血堵塞依然是困扰临床护理工作的主要难题，严重影响了无肝素CRRT的效果。临床上导致无肝素CRRT体外循环凝血的危险因素众多，但主要的是血液高凝状态、血流量不足、滤器或管道内混有空气、管路侧支输入血或血制品及高渗高黏性的液体。但如能对这些危险因素采取必要的预防措施，密切观察和及时纠正体外循环凝血的发生，就能延长滤器和管路使用寿命，保障患者治疗安全。

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华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金资助项目(编号：2201201070)

张仲华(1980-)，男，湖北武汉，硕士在读，主管护师，研究方向：血液净化

吕英瑛，E-mail:zzhlyy422424@163.com

R472，R692

A

1002-6975(2015)02-0128-03

2014-09-21)