先天性脐膨出并脐尿管瘘的护理体会

刘华凤 晏萍兰 兰平 黄晓娟

(江西省儿童医院，江西 南昌 330006)



先天性脐膨出并脐尿管瘘的护理体会

刘华凤 晏萍兰 兰平 黄晓娟

(江西省儿童医院，江西 南昌 330006)

目的 探讨新生儿脐膨出并脐尿管瘘围手术期的护理方法，减少围手术期并发症。方法 对我科2013年1-9月收治的4例脐膨出合并脐尿管瘘的患儿行围手术期护理，术前加强囊膜保护，预防低体温，瘘旁皮肤管理，术后避免低体温和腹内压增高。结果 4例患儿中，1例术后2 d出现血氧饱和度下降，2例术后3 d切口出现红肿，经积极治疗均痊愈出院，平均住院时间9～14 d。结论 加强围手术期护理，可有效减少先天性脐膨出合并脐尿管瘘手术并发症，提高治愈率。

脐膨出； 脐尿管瘘； 新生儿； 围手术期； 护理

Omphalocele； Urachal fistula； Neonate； Peri-operation； Nursing

脐膨出是一种常见的先天性腹壁发育畸形，是先天性腹壁发育不全，在脐带周围发生缺损，致腹腔内脏器脱出于体外。膨出内容物多为未完全回纳的中肠组织或者肝脏等腹腔器官。脐膨出术后，常有呼吸循环障碍、肠麻痹、腹膜炎、切口裂开及败血症等并发症[1]。脐尿管瘘约占脐尿管畸形的15%，为脐与脐尿管相接处存在的开放性盲道。尿液可直接自脐部流出，并且较小的相通就会导致脐部出现周期性液体分泌，容易感染[2]。两者合并病例目前报道少见。2013年1-9月，我科共收治脐膨出合并脐尿管瘘患儿4例，通过加强围手术期护理，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿4例，其中，男3例，女1例。入院时间为生后2 h至5 d，体质量2.6～3.5 kg，平均3.1 kg。患儿出生后均发现脐部有一圆形膨出物，外有一层极薄的囊膜包裹，脐带连接在囊膜顶部，囊内容物为肠管，腹壁缺损直径3～6 cm。其中1例合并先天性肠旋转不良，1例生后5 d 入院的患儿囊膜已呈黑色。

1.2 手术方法 入院6 h内在气管插管静脉复合麻醉下行脐膨出修补加脐尿管瘘修补术。

1.3 结果 4例患儿中，1例术后2 d出现血氧饱和度下降，2例术后3 d切口出现红肿，经积极治疗全部痊愈出院，平均住院时间9～14 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 保护膨出囊膜 脐膨出患儿出生后，由于囊壁血液供应缺乏和暴露于空气中，囊膜变得浑浊，水肿增厚。2～3 d后变得干枯脆弱、破裂、甚至坏死。囊壁的破裂可导致腹腔的感染和囊内脏器的脱出，严重者可以导致患儿死亡，故应在早期及时处理[1]。患儿入院后，我们采用无菌温盐水纱布覆盖囊膜或脱出的肠管，敷料外用保鲜膜覆盖，定时观察纱布是否变干燥，保持纱布湿润，以防肠管水份蒸发、肠管污染和肠管机械性损伤。我们建议不更换囊膜外纱布敷料，因撤除囊膜外敷料时，可因敷料与囊膜粘连，囊膜易发生撕脱伤致囊膜破损。我们在软塑包装的无菌生理盐水瓶口上插入12#针头，水温39～40 ℃，于纱布敷料干燥前挤压生理盐水在敷料上。约束带适当约束患儿双上肢，防止患儿躁动时损伤囊膜，诱发感染。

2.1.2 预防低体温 脐膨出患儿因囊膜或肠管直接暴露在体外，热量丧失很快，加上新生儿体温调节中枢发育不完善，体温调节能力差，容易出现低体温导致患儿硬肿症发生。术前将患儿置于开放式辐射保暖台，根据患儿体温、体质量及出生年龄调节床温、肤温。定时测量体温，将体温维持在36～37 ℃，室内湿度维持在55%～65%。覆盖膨出部位，足部适当加盖，减少热量丢失。

2.1.3 降低肠管张力 有效胃肠减压和保持大便通畅可减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少细菌和毒素吸收，避免腹内压力增高，增加囊膜破损的危险。

2.1.4 保护瘘口旁皮肤 脐部瘘口被覆黏膜及炎性增生，溢液不断，为清亮尿液，排尿时溢液增多，易引起皮肤感染。我们采用3M水胶体敷料对周围皮肤进行保护，干棉球围绕瘘口周围，定期更换棉球，无破损和感染的发生。

2.1.5 纠正电解质紊乱 脐膨出患儿由于术前极薄的囊膜暴露在空气中，水分蒸发量大，容易造成水电解质紊乱。入院后需要急查血气分析，并定期复查，根据血气分析结果进行体液的补充，以维持水电解质平衡及满足机体的需要。

2.1.6 观察生命体征 脐膨出患儿约有60%合并其他畸形，如肠闭锁、肠旋转不良、美克尔憩室、肛门直肠畸形、先天性心肌病等。本组有1例合并有肠旋转不良。在护理过程中，除观察疾病的外部表现外，还应注意危及生命的并发症。

2.1.7 积极术前准备 先天性脐膨出患儿不论膨出的大小，都应尽早手术。患儿出生时，由于胃肠道内没有食物，气体少，有利于将膨出的脏器回纳腹腔进行修补，可以减少感染和囊膜破裂的危险，可降低死亡率。因此，入院后需要迅速建立静脉通道，维持有效血液循环。禁食、胃肠减压，完善术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 减少腹腔压力增高的因素 由于手术刺激可引发交感神经兴奋，使胃肠功能受抑制，出现腹胀，使腹内压增高，容易造成腹部伤口裂开，也可导致呕吐引起窒息。术后腹腔内压力高，易发生腹腔间隙综合征，导致腹腔内脏器缺血性损伤及呼吸循环衰竭，产生严重并发症甚至术后死亡。术前给患儿置入8号胃管进行减压，术后根据患儿胃肠功能进行喂养。喂养早期通过鼻饲管少量开始，减少患儿因吸吮增加的氧耗。有些脐膨出较大时，需用弹力绷带加压包扎伤口，松紧以能一个手指插入为宜。包扎后，要特别注意观察呼吸频率及深度的变化，下肢是否肿胀。本组1例患儿在包扎后的第2天出现呼吸急促，双下肢及阴囊水肿，拆剪弹力绷带后，患儿呼吸平稳，6 h后双下肢及阴囊水肿消退。

2.2.2 监测呼吸、循环 脐膨出修补术后，因腹压增高、膈肌抬高、下腔静脉及门静脉血液受阻，出现双下肢及腹壁水肿、呼吸困难、发绀而导致死亡。因此，术后呼吸循环监测至关重要，重点观察呼吸和血氧饱和度的变化，及时发现腹腔高压和呼吸窘迫。不能依赖仪器报警，因末梢循环障碍时血氧饱和度监测可产生误差。此类患儿手术后，因腹腔容积变小，腹内脏器受到挤压，术后需及时发现胃食管返流，避免误吸，建议床旁常规备吸引器。2.2.3 维持正常体温 新生儿手术过程中，体温降低容易导致皮肤硬肿症、凝血功能异常、术中出血增加和术后恢复慢等多种并发症，对手术及术后的治疗和护理影响很大[3]。入院时间较晚的脐膨出患儿，囊膜不完整或感染，腹腔内肠管和囊膜的粘连等，均可导致术后体温的异常。因此,术后需加强体温监测，每4 h测量一次肛温，及时发现体温过高或过低。

2.2.4 合理安置体位 麻醉完全清醒后，取半卧位，有利于减轻腹部切口张力，利于切口愈合。良好的半卧位可减轻腹部脏器对膈肌及心脏的压迫，有利于心功能得到改善及全身的血液循环[4]。由于新生儿个体较小，采取半卧位时身体容易下滑，我们采用自制的沙袋U型放置在患儿臀部下方，用以患儿半卧位固定，效果良好。

2.2.5 保持导尿管通畅 本组患儿术中均从尿道置入6F双腔气囊导尿管。脐尿管瘘关闭后，膀胱引流可避免尿液潴留，膀胱张力增加对切口张力的影响。有效的引流可防止切口裂开、脐尿管瘘复发，感染等。观察原瘘口处有无尿液渗出，导尿管留置至术后5 d拔除。

2.2.6 预防切口感染 术后伤口感染及裂开也是脐膨出患儿死亡的重要原因[5]。观察伤口敷料是否潮湿，有无渗血、渗液，保持敷料清洁。本组病例中有2例患儿术后3 d出现伤口稍红肿，可能与术前尿液对皮肤的侵蚀有关。我们用康复新液冲洗伤口，红外微波治疗仪照射，每日3次，每次20 min，切口愈合良好。

2.2.7 满足营养供给 术后早期应用完全胃肠外营养，根据胃肠功能恢复情况逐步开始肠内营养。术中置入CVC导管，减少术后反复穿刺引起患儿哭闹造成的腹内压增高等因素。

2.2.8 避免院内感染 新生儿抵抗力差，易出现手术切口、口腔等感染。需严格执行消毒隔离制度，按要求执行手卫生，各项操作集中进行，以减少接触患儿，侵入性操作严格执行操作流程。禁食期间做好口腔护理，加强营养支持，积极控制炎症和感染。

[1] 郑珊.实用新生儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：520-524.

[2] 王成洪.脐尿管瘘的诊断治疗[J].中华医药杂志，2003，3(10)：35-36.

[3] 孙庆宁，刘晓姝.新生儿术后低体温的观察与护理[J].护士进修杂志，2007，22(20)：1916-1917.

[4] 黄明娜.全麻腹部术后早期半卧位与康复关系的护理[J].中外医学研究，2010，8(1)：94-95.

[5] 孙文丽.新生儿脐膨出诊治16例分析[J].中国误诊学杂志，2002，6(4)：720-721.

刘华凤(1985-)，女，江西南昌，本科，护师，从事临床护理工作

晏萍兰，Email:yanpl123456@sina.com

R473.6,R726.1

B

1002-6975(2015)02-0159-03

2014-09-15)