冠脉血流储备分数测定中应用三磷酸腺苷的安全护理实践

张月 郭征宇 王英

(湖北省武汉市亚洲心脏病医院介入中心，湖北 武汉 430022)



冠脉血流储备分数测定中应用三磷酸腺苷的安全护理实践

张月 郭征宇 王英

(湖北省武汉市亚洲心脏病医院介入中心，湖北 武汉 430022)

目的 总结352例冠脉血流储备分数测定时使用三磷酸腺苷药物诱发最大充血状态过程中的护理安全管理经验。方法 对352例冠脉血流储备分数测定中应用三磷酸腺苷的患者,通过术前充分的药品和物品准备, 遵医嘱快速泵入三磷酸腺苷并严密观察患者的药物反应、生命体征和心理反应；通过积极疏导，减轻患者的恐惧心理反应；术中正确、熟练配合医生作出应急处理。结果 术中89.8%(316/352)的患者出现以血压下降、心率增快为主要临床表现的轻微不良反应，1.4%(5/352)的患者出现迷走神经反射，0.6%(2/352)的患者出现Ⅲ度房室传导阻滞严重不良反应，经过及时处理和安全护理，均顺利完成手术；指导植入支架136枚；无急性冠状动脉闭塞、室颤发生。结论 在血流储备分数测定中应用三磷酸腺苷的轻微不良反应常见，严重不良反应少见，护理安全管理是配合手术成功的关键因素之一。

三磷酸腺苷； 血流储备分数； 安全护理

Adenosine triphosphate; Fractional flow reserve; Safety nursing

近年来，随着冠脉血流储备分数(Fractional flow reserve,FFR)的临床应用，越来越多的临床实践显示它对于评估狭窄冠状动脉血流状态更加准确[1]，是判断冠状动脉具有功能意义缺血的可靠手段。Pijls等[2]1993年提出的FFR指标，已成为指导介入治疗的金标准[3]。FFR准确测量的关键是使用血管扩张剂，诱发冠状动脉最大充血相。目前常用的最大充血相诱发药物有腺苷、三磷酸腺苷(ATP)、罂粟碱。国内相关研究[4]报道，ATP是更符合中国实际情况的药物选择，价格低廉、安全性高、性质稳定。我科2010年4月-2014年9月完成了352例患者采用ATP经外周肘正中静脉注射方式，成功完成FFR测定，指导植入支架136枚，达到手术终点。现将术中应用ATP的护理安全管理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 连续收集2010年4月-2014年9月在我院行FFR测定的患者352例，其中，男232例，女120例，年龄 41～78岁；根据FFR检查结果分析血管最狭窄处功能情况：257例选择药物治疗暂未植入支架，其中254例患者FFR>0.8，直接选择药物治疗；FFR在0.75～0.8的7例患者，结合血管内超声(Intravascular ulerasaunel， IVUS)1例未植入支架，药物保守治疗，结合光学干涉断层成像系统(Optical coherence tomography,OCT)6例，其中行PCI治疗4例；91例患者FFR<0.75，选择PCI治疗。1.2 评价标准 FFR正常值为1，正常与异常界值为0.75，当FFR<0.75，对诊断由功能意义的冠状动脉阻塞性病变的敏感性和特异性均较高，并且诊断的准确性达到95%[5]。

1.3 结果 95例在FFR指导下完成PCI术，其中，左前降支63支，左回旋支28支，右冠状动脉45支，共植入支架136枚，术后复测FFR≥0.95，顺利达到手术终点。患者术中出现三磷酸腺苷轻微不良反应占89.8%(316/352)；严重不良反应迷走神经反射占1.4%(5/352)，Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)占0.6%(2/352)。经过及时处理，均顺利完成手术，无急性冠状动脉闭塞、室颤发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救药品和仪器设备准备 手术使用美国圣犹达公司动脉生理检测仪，术前确认与压力传感器、多导仪连接完好，输入患者姓名、病案号、编号等资料；备好对抗使用ATP所引起的心肌缺血的药物：硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝普钠)；除颤仪、临时起搏器、主动脉球囊反搏装置等PCI抢救用物处于备用状态。

2.1.2 药物配制及使用方法 (1)冠脉给药：ATP 1支(20 mg/2 mL)加18 mL 0.9%氯化钠，配制完成后抽取1 mL加99 mL 0.9%氯化钠。左冠状动脉剂量为40～120 μg、右冠状动脉剂量为20～60 μg。给药时关闭压力通道，采用弹丸式给药方式迅速给药，再迅速给予3～5 mL生理盐水冲管后打开压力通道3 s，排除干扰后开始记录。给药约10 s达到峰值，20 s作用消失，右冠状动脉直接给药易引起房室传导阻滞，此时严密细致观察FFR值变化，恢复基线水平后停止记录。(2)静脉给药：ATP(100 mg)加0.9%氯化钠(90 mL)，抽取50 mL安置于高流量输液泵，以140～180 μg/kg/min泵入3～6 min，观察主动脉压、心电的变化和病人的不适反应。ATP药物在给药30～60 s开始起效，主动脉压开始升高，随之下降20%～30%，FFR数值下降，直至到最低，不再下降时停止记录，FFR确认无疑方可撤回压力导丝。

2.2 术中护理

2.2.1 操作方法 按常规操作方法应用压力导丝技术测定FFR。护理配合关键是三步校“0”法，即动脉生理检测仪系统同步化后，第一步进行主动脉压与检测仪同步校“0”；第二步行有创动脉血压传感器与大气相通，通过压力导丝体外校“0”；第三步将压力导丝沿指引导管送至冠状动脉开口处，行压力校“0”。然后进行经导管和经压力导丝测定压力的平衡，平衡时间为5～10 s，确保两条压力曲线完全或几乎完全弥合。酌情冠脉内给予硝酸甘油100～200 μg，充分扩张冠状动脉，用指引导管测量主动脉根部或冠状动脉开口处压力，然后经指引导管将0.014 英寸压力导丝送入靶血管，使压力导丝传感器位于病变血管远端3 cm处，记录静息状态下给药前的Pd、Pa和Pd/Pa；向冠状动脉内注入ATP或者经外周静脉持续泵入ATP，使冠状动脉血管充分扩张，用压力导丝记录病变远端压力。然后连续监测FFR值，取代表冠状动脉最大稳定充血状态的最低值作为FFR值，继续泵入30 s后停止泵入ATP。若需重复测量，必须待FFR值恢复静息水平后3 min 再开始操作。

2.2.2 应用ATP药物的安全护理措施

2.2.2.1 静脉通道的管理 选择18G留置针在手术对侧上肢粗、直、弹性好的血管，首选肘正中静脉给药，不与其它药物共用一条静脉通道。选择冠状动脉造影所用的动脉测压管替代普通静脉延长管，以保证准确的药物浓度及流速，从而达到冠状动脉最大充血相的诱发，得到准确的FFR数值。将抽取ATP药液的50 mL注射器连接动脉测压管，与静脉留置针直接连接，安置于高流量输液泵，确保静脉通路畅通有效后方可给药，给药速度(mL/h)=体重×8.4。ATP代谢速度快，要求快速静脉泵入，不能通过提高药物浓度，降低泵入速度[6]。如果没有达到最大充血状态会高估FFR，低估狭窄的严重性，使一些需要处理的病变错过治疗时机，可能导致更严重的后果。本组352例病例术中使用ATP均由两名护士核对配制，术中严格执行医嘱，每5 s一次报告时间及ATP泵入量，实时向术者报告相关数据，保证FFR值的准确性，确保泵入通畅、连续，及时更换药液。

2.2.2.2 心理护理 患者处于清醒状态下接受FFR测定术，术中护士在不影响手术前提下积极疏导患者，消除其恐惧、犹豫、茫然感，以通俗易懂的语言解释手术环节，使其积极配合，保证手术的顺利进行。尤其静脉给予ATP时，要密切观察药物不良反应及聆听患者主诉。告知药物不良反应，如憋气、心悸、出汗、面部发热、类似冠心病发作的胸痛等症状会在5 min内消失，减轻患者紧张情绪。

2.2.2.3 积极配合医生处理不良反应 帮助术中呕吐患者头偏向手术侧的对侧，防止误吸呕吐物导致窒息和呕吐物污染手术区域，及时清理分泌物，给予20～30 mL温开水漱口，增加其舒适感。本组5例患者发生迷走神经反射，临床表现为面色苍白、大汗、恶心、呕吐、头晕，心率迅速下降至60 bpm，术者立即停药及停止手术操作，观察30 s，症状未缓解，护士即刻遵医嘱静脉注射阿托品0.5 mg，加大吸氧流量，通过对症处理后症状缓解，继续手术。本组2例患者开始静脉泵入ATP 55～70 s后诉胸闷、呼吸困难，继而出现严重AVB，立即遵医嘱静脉推注阿托品0.5 mg及多巴胺2 mg后，静脉泵入多巴胺5 μg/kg/min；然后配合医师置入临时起搏器。观察5 min 后患者临床症状缓解，顺利完成FFR测定和支架植入。

3 讨论

3.1 FFR能准确识别与引起心肌缺血相关的有功能意义的狭窄病变，更好提供血管壁的信息 FFR为冠状动脉临界病变治疗方案的选择具有重要的指导意义。其优点是快捷、重复性好、操作相对简单，不受血流动力学的影响，但存在操作风险和出现并发症，尤其在使用ATP过程中会出现不同程度的药物不良反应。ATP在体内快速降解为二磷酸腺苷、单磷酸腺苷和腺苷，最终发挥作用的是腺苷，直接作用于心肌, 参与心肌代谢, 起到扩张冠状血管、增加血流量的目的, 是一种强力的扩张剂，几乎所有的患者在获得持续的最大充血相的同时可引起心率增加和血压下降10%～20%[7]，严重时可危及患者生命。

3.2 ATP在体内的作用 ATP本身具有迷走神经样作用，抑制交感神经兴奋，延长房室结的不应期，减慢传导，使窦房结自律性下降、振幅降低、传导速度减慢、有效不应期延长，甚至暂时缺乏兴奋性，故易出现窦性停搏、AVB、心脏停搏等心律失常[8]。ATP还会产生心脏以外的副作用，扩张血管引起面部潮红，颈动脉化学感受器激活和短暂支气管收缩引起呼吸困难和胸部压迫感，腺苷作用于胸部的疼痛受体而引起类似心绞痛的胸痛[9]。但因人体内腺苷半衰期估计在0.5～10 s左右，不良反应消失迅速。因此，护士应熟知ATP药物性质，具有敏锐的观测能力和应急处理能力。

综上所述，在冠脉血流储备分数测定时使用ATP药物诱发最大充血状态过程中，护士充分的术前准备，熟练掌握仪器连接及操作规范，术中严密观察用药反应，及时、有效配合医生处理紧急情况，细心观察患者心理反应并积极疏导，对于加强医护合作，提高手术的安全性将起到至关重要的作用。

[1] 周倩，陈明.血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用[J].心血管病学进展，2014，35(1)：35.

[2] Pijls NH，van Son JA，Kirkeeide RL，et al.Experimental basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation，1993，87(4)：1354-1367.

[3] 陈少伯，赵季红，梁国庆，等.光学相干断层显像联合血流储备分数在冠状动脉临界病变中的应用[J].介入放射学杂志，2013，22(3)：177-180.

[4] 吴彩云，王胜煌.不同血管扩张剂在心肌血流储备分数评估中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志， 2014，16(1)：96.

[5] 张宗河，易忠，王斌.腺苷负荷与ATP负荷下血流储备分数评价冠状动脉疾病的比较[J].中华临床医师杂志，2012,6(12)：3228.

[6] 张红，闫纯英，陈畅，等.冠状动脉血流储备分数在冠脉介入治疗与术中用药护理的研究[J].国际医药卫生导报，2014，20(7)：1036.

[7] 周振宇，马康华. 血流储备分数测定中最大充血相诱发药物的应用[J].心血管病学进展，2011，32(4)：535.

[8] 叶晓云，徐小燕.不同剂量三磷酸腺苷治疗阵发性室上性心动过速的疗效观察[J].中国基层医药，2012,19(1)：99-100.

[9] 鲁四德，白淑霞，李东生，等.三磷酸腺苷诱发房室结双径路现象的安全剂量和安全性[J].中国医师进修杂志：综合版，2010,33(1)：30-32.

张月(1972-)，女，湖北，本科，主管护师，护士长，研究方向：心血管介入护理

王英，E-mail：1804597972@qq.com

R472,R473.54

B

1002-6975(2015)22-2101-03

2015-03-01)