一例左全肺切除术后并发支气管胸膜瘘及右肺严重感染的护理

冯竞 刘晓芯 朱渊

(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)



一例左全肺切除术后并发支气管胸膜瘘及右肺严重感染的护理

冯竞 刘晓芯 朱渊

(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)

全肺切除术； 支气管胸膜瘘； 感染； 护理

Bronchial fistula; Broenchoplearal fistula; Infection； Nursing

支气管胸膜瘘(Broenchoplearal fistula,BPF)是全肺切除术后的严重并发症，是指支气管与胸膜间形成的异常通道。引起BPF的原因很多, 包括支气管残端闭合技术、支气管残端的血液供应, 残端有无癌残留、胸腔感染、某些全身性疾病如糖尿病、免疫缺陷、低蛋白血症、营养不良，长期使用糖皮质激素、术前辅助放疗或化疗、术后机械通气等[2-3]。全肺切除术后BPF的发生率在1%～4%,其病死率在25.0%～79.2%[1],是严重影响手术预后的因素之一。2013年7月，本科收治了1例左全肺切除术后并发支气管胸膜瘘及严重肺部感染的患者，经过积极的抢救及护理，患者病情稳定，带管出院，住院时间73 d。现将临床护理经验介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，58岁。诊断：左肺癌，糖尿病。于2013年5月22日在本院行“左全肺切除术”，术后恢复尚可，于6月1日出院。出院当日下午突发咳嗽、胸闷、气急，咳出异味较重痰液，急诊就诊。患者来院时神志淡漠，呼之有应，四肢厥冷、出冷汗，氧饱和度75%左右，心率140次/min，血压14.7/8.0 kPa(110/60 mmHg)，胸片示：左全肺切除术后伴右肺严重感染。急诊转入重症监护室(ICU)治疗，立即行胸腔闭式引流，引流出脓性液体600 mL及大量气体，留置胃管，留置导尿，行深静脉穿刺,予紧急插管接呼吸机供氧，告病危，给予左侧卧位，制动。6月3日患者出现高热，最高达40.2 ℃，同时因有较多脓液倒入健侧肺气道，氧合继续下降，产生二氧化碳潴留，细支气管镜查看，调整口插管位置，SPO2上升至98%。胸水培养及痰培养均示：铜绿假单胞菌；血培养示：鲍曼氏不动杆菌。经扩容、抗感染、抗休克、糖皮质激素、营养支持、呼吸道支持、药物镇静等积极抢救、治疗，患者病情逐渐稳定，于6月14日拔除口插管，改面罩供氧，并行支气管镜检查见左总支残端约6 mm瘘口。6月24日转至胸外科病房继续治疗，后患者病情趋于稳定，于2013年8月13日带管出院，出院后每月门诊随访，截止到2014年1月9日患者仍在随防中，瘘口尚未愈合。

2 护理

2.1 心理支持 患者出院后当日即出现严重症状，确诊BPF。患者及家属都面临极大的心理压力及经济压力，护理人员应加强与患者及家属的沟通，根据患者的具体情况, 针对性地实施心理疏导。并耐心地向患者及家属介绍各种治疗及护理的目的、必要性、方法、配合要求，以增强战胜疾病的信心。2.2 休克期间病情观察与抢救配合 该患者急诊就诊即出现感染性休克症状，根据医嘱给予扩容、抗感染、糖皮质激素等治疗，严密观察患者神志、生命体征、健侧肺呼吸音、皮肤温湿度、尿量等情况，并准确记录。2.3 呼吸道管理 患者健侧肺严重感染，立即予术侧卧位，防止脓液继续倒流入健侧肺气道。血气分析示呼吸衰竭，给予口插管接呼吸机辅助供氧；痰菌示：铜绿假单胞菌。呼吸机供氧期间，定时吸痰，注意无菌操作，做好床边隔离，防止交叉感染。给予面罩或双腔鼻导管护理，加强健侧拍背，鼓励患者有效咳痰，深吸气后稍憋气，再咳出深部的痰液，当痰液不易咳出时护理人员可予刺激隆突，以利痰液咳出，并观察痰液色、质、量。鼓励患者进行深呼吸训练，促进肺扩张。方法：(1)行深而慢的呼吸，吸呼比为1∶2。 (2)用鼻深吸气，稍憋气再缩唇慢慢呼出。(3)每日3～4次，每次15～20 min。2.4 胸腔闭式引流护理 (1)胸腔引流瓶应低于胸腔60～100 cm，床头抬高30～45°以利于引流。(2)各衔接口紧密无漏气，妥善固定，保持通畅。(3)观察水封瓶水柱波动情况，该患者有Ⅲ°漏气现象，用调节夹适当调整水柱波动大小，防止患者咳嗽时水封瓶内水外喷，维持引流系统密闭。(4)注意观察引流液的色、质、量，该患者引流液为脓性渗出，要求每日更换水封瓶并准确记录。(5)注意观察引流管周围皮肤有无渗血、渗液，保持清洁干燥。(6)根据医嘱给予5%碳酸氢钠250 mL胸腔冲洗，冲洗速度60～80滴/min，防止流到健侧肺。冲洗前用安尔碘消毒2遍引流管，冲洗完毕，穿刺点用胶布封好，防止漏气[4]。2.5 营养支持 BPF患者消耗明显，体质虚弱，对营养需求高。早期患者因气管插管不能进食，根据医嘱每日予安素2 000 mL经鼻胃管滴注，滴注营养液时要注意抬高床头，防止发生返流，2 000 mL安素在24 h 内匀速滴入，不超过30滴/min，滴注时使用加热器，保证温度在37 ℃左右，防止温度过低、速度过快而引起腹泻、腹痛、腹胀等不适。拔除口插管后2 h即可饮水，无呛咳、呕吐等不适后即可逐渐恢复饮食。该患者因较长时间未进食，经口进食量不能满足每日需要量，由经口进食和鼻饲营养液相结合补充营养直至患者经口进食能满足每日需要量再拔除胃管。同时遵医嘱使用白蛋白，以纠正低蛋白血症。2.6 泌尿系统护理 保持尿管通畅，定时夹放，训练膀胱功能，每日两次使用1∶1 000新洁尔灭棉球做好导尿护理，防止泌尿系统感染。每日一次使用5%碳酸氢钠250 mL膀胱冲洗，以碱化尿液，防止真菌性尿路感染。方法：冲洗前先引流尿液，使膀胱排空，然后用血管钳夹闭集尿袋接口处，气囊导尿管的远端消毒后直接在其管壁上穿刺进行冲洗，速度60～80滴/min左右，冲完后继续夹闭30 min后开放。患者7月19日拔除导尿管，未发生尿路感染。

2.7 防止口腔感染 口插管期间每日使用涑爽溶液进行三次口腔冲洗，方法：口插管气囊使用测压器确认在正常范围后，松固定取出牙垫并用涑爽冲洗，口腔冲洗由两人进行，一人向口腔注入涑爽溶液，一人使用吸痰皮条进行抽吸，直至冲洗干净，垫牙垫，观察口插管刻度，重新固定。拔除口插管后，每日刷牙2次，并予涑爽漱口每日三次。

2.8 皮肤护理 患者早期呼吸循环不稳定，强制左侧卧位11 d，虽给予气垫床，但仍有多处皮肤破损，压之均不退色。待患者病情稳定后给予赛肤润外涂未破损处，每日两次，破损处以0.9%生理盐水清洗、待干后，安普贴薄膜外敷，每2～3 d换药一次。7月29日所有压疮皮肤痊愈，未发生新的压疮。2.9 出院指导 经过2个月的抢救、治疗与护理，患者病情趋于稳定，但暂时仍不适合做修补手术，由于病程较长，医生与家属决定出院疗养，并定期复查。护理人员做好相关宣教，家属在患者出院前学会更换水封瓶及换药等自我护理方法：(1)注意观察患者的体温变化，体温在37.5～ 38.5 ℃可用冷湿毛巾做头部冷敷，若体温继续升高至38.5 ℃要及时就医。(2)引流瓶用改良500 mL的盐水瓶, 内装0.9%氯化钠溶液150 mL，引流管末端接的玻璃管在水面下2～ 3 cm。(3)保持引流管通畅，防止受压、阻塞、扭曲，引流瓶高度低于胸腔水平，防止返流引起逆行感染。(4)更换下来的引流瓶用开水煮沸消毒，2～3个引流瓶交替使用，一般一周更换2～3次即可。(5)更换引流瓶时，需夹闭胸管近端，防止空气进入胸腔，更换完毕才可开放引流。(6)如引流管脱出，须立即用双层纱布封闭伤口后用胶布固定。如引流瓶打破或引流管有漏气时，须夹紧引流管，及时到医院处理。(7)伤口周围每周用酒精棉球消毒一次，并外敷纱布，如发现伤口周围发红、肿胀或疼痛，及时就医。

3 小结

支气管胸膜瘘是全肺切除术后严重并发症之一，多发生于术后7～ 14 d，其预后与支气管胸膜瘘发生时间密切相关，术后30 d内发生的支气管胸膜瘘致死率最高[5]。对此类患者在术后早期通过严密观察，可以尽早发现BPF的发生；在患者的病重期，加强与医生的抢救配合，以顺利度过危险期；在康复期，做好各项治疗护理和健康宣教，帮助患者和家属出院后能做好自我护理。

[1] 潘铁成,殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社,2006:369.[2] Hollaus P,Setinek U,Lax F,et al.Risk factors for bronchopleural fistula after pneumonectomy:Stump size does matter[J].Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2003,51(3):162-166.[3] 赵秋月,原红,周琨.肺切除术后支气管胸膜瘘的危险因素分析及预防护理[J].护士进修杂志,2010,25(18):1686-1687.

[4] 李晓燕.支气管胸膜瘘患者的护理体会[J].中国实用医药,2009，4(27):197-198.

[5] 李洋,李长远,刘国津,等.全肺切除术后支气管胸膜瘘和肺切除术后迁延性肺瘘的发生率、危险因素和预防[J].中华胸心血管外科杂志,2006，22(5)：357-359.

冯竞(1980-)，女，本科，主管护师，副护士长，从事临床护理工作

刘晓芯，E-mail:6508625@qq.com

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1002-6975(2015)22-2110-02

2015-02-01)