集束化护理在降低脑卒中患者肠内营养并发症中的应用效果

臧丽丽 宫兵兵 唐亚男 刘桂霞

（济南军区总医院神经内科，山东 济南250031）

“集束化护理”最先被作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引入ICU［1］，是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，是一种有效的实施循证护理的方法。早期实施肠内营养可以维护患者的肠道屏障作用，改善患者的预后。患者肠内营养实施过程中并发症发生率为4.89%［2］，这些并发症的发生影响了肠内营养实施的效果，所以科学的输注肠内营养以降低并发症的发生率是神经重症患者肠内营养实施的重要组成部分。本研究将“集束化护理”理念用于规范脑卒中患者肠内营养输注从而降低患者肠内营养的并发症，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年10月-2013年10月经鼻胃管行肠内营养患者68 人为对照组，2013年11月-2014年11月经鼻胃管行肠内营养患者70人为观察组。两组患者入选标准为：（1）患者年龄18～80岁。（2）患者入院主要诊断为脑卒中患者。（3）入院时体温正常，无肺部感染。（4）吞咽功能筛查证实存在吞咽功能障碍，符合进行管饲的标准。（5）NRS2002评分≥3分，需要营养支持。排除标准为：（1）患者入院前就有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、误吸症状。（2）患者肠内营养时间小于1周或者大于4周。两组患者在性别、年龄、基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者肠内营养输注按照常规护理方法，输注方式参照医嘱要求。观察组采用“集束化”护理策略。

1.2.1 制订集束化护理策略 （1）患者鼻饲时床头抬高30～45°［6］。（2）输注速度由慢到快，初始速度为30～50 mL／h，逐渐增加至100～120 mL／h，约12～24h 内输注完毕；输注量由少到多，即首日500mL，尽早（2～5d内）达到全量；输注浓度不易过高：肠内营养液渗透压低于450 mosmol／L［3］。（3）使用肠内营养输注系统持续密闭式输注。（4）每4h监测胃内残留量，残留量＞100mL 时减慢输注速度或者暂停肠内营养［4］。（5）管道维护：每4h用20～30mL温水冲脉式冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20～30 mL 温水脉冲式冲洗管道［5］。

1.2.2 加强对全体护士肠内营养输注集束化策略的培训并考核，确保护士掌握肠内营养的规范化输注方式。培训内容包括：集束化护理的临床应用，肠内营养规范化管理，肠内营养常见并发症的观察与护理，肠内营养液的储存要求。

1.2.3 制订集束化护理方案 （1）建立肠内营养支持小组，负责集束化策略的制订、培训、实施、督导、质控。（2）制订神经内科患者肠内营养支持计划表，表格内容包括肠内营养输注集束化护理策略的内容，提高护士执行集束化策略的依从性。（3）制订患者肠内营养并发症观察表，观察并记录患者实施肠内营养期间并发症的发生情况。

1.3 观察指标 主要指标包括观察并比较两组患者实施肠内营养期间腹泻、便秘、胃潴留、返流误吸、堵管的发生人数。次要指标为：恶心、腹痛、腹胀发生人数。

1.3.1 并发症的判断标准 腹泻判断标准：肠内营养过程中，每日排便次数＞3次，粪便量＞200g，粪便稀薄（含水量＞85%），符合一项即为腹泻［6］。便秘判断标准：三天未大便即可诊断。胃潴留判断标准：患者行肠内营养时胃内残留量＞150mL即可判断。返流误吸的诊断标准：（1）患者出现明显呕吐症状，血氧饱和度明显下降，心率加快。（2）出现明显气促、肺部啰音增多。（3）气道内抽出胃内容物。（4）影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等症象［6］。堵管以鼻胃管完全堵管为判断标准。腹胀判断以患者主诉结合腹部叩诊判断，恶心、腹痛以患者主诉作为判断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，期望样本量小时使用Fisher’s exact test。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者肠内营养并发症发生人数的比较 见表1。

表1 两组患者肠内营养并发症发生人数的比较 例

3 讨论

腹泻是肠内营养常见并发症，它不仅影响肠内营养的效果，还给护理人员增加了皮肤护理的负担，增加了患者的住院费用。腹泻发生的原因与肠内营养液的保存、肠内营养液的温度与输注速度、量、浓度、低蛋白血症、抗生素滥用有关。其中不当肠内营养输注在引起腹泻发生的原因中占到51%［7］。便秘的发生与选用的肠内营养制剂类型以及肠内营养输注管理方法相关。本研究通过集束化护理规范肠内营养的输注量、速度、浓度，使用肠内营养输注系统持续密闭式输注，患者腹泻的发生率从19.1%下降至5.7% ，便秘的发生率由19.1%下降至4.1%，神经重症患者由于强烈的交感神经阻断胃肠推动食物的动力，引起胃排空障碍，出现胃潴留，特别是后循环卒中患者更容易发生胃潴留［8］，胃潴留容易导致患者出现返流误吸。返流误吸是患者实施肠内营养的另一常见且最为严重的并发症，严重误吸导致患者出现急性呼吸窘迫综合征而致死［9］，床头抬高30～45°是减少误吸最简单有效的措施，同时我们在输注肠内营养过程中要定时监测胃内残留量。本研究通过以上集束化护理干预策略，大大降低了胃储留和返流误吸的发生率。

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