全过程质量控制在静脉输液集中调配中的应用和研究

杨海苓 米文杰 栾晓嵘

（山东大学齐鲁医院，山东 济南250012）

《静脉用药集中调配质量管理规范》［1］明确指出，医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。实践证明，PIVAS能有效提升临床医疗服质量、最大化保障静脉输液患者用药安全，充分发挥其社会、生态、经济效益的重要作用［2］。现代管理理论认为，大多数医疗差错都是在多个环节发生问题，通过对系统加以改进和规范，可以杜绝或减少差错的发生［3］。而全过程质量控制（Total quality management），通过监视质量整个形成过程，消除形成环节上所有潜在或现存的风险因素，达到规范或规定的质量目标。我们通过在静脉输液配置全过程进行质量控制干预，通过建立和健全PIVAS质量管理制度、质量追踪制度、岗位职责和责任制度、科学的工作质量标准、各工作环节严格的操作规程，同时给予实时质量检查和管理，取得了良好的实践效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院PIVAS建筑面积1 150m2，于2004年2月开展工作，服务床位3 000张，拥有水平层流台和生物安全柜29台，每年平均配置药品约计440万袋。其中，领药处方约12 000张、退药处方约500张，位居全国PIVAS工作量榜首。2013年1-6月实施全面质量控制前的工作流程设为对照组，2013年7-12月给予干预措施后整个流程为实验组。

1.2 方法 对我院PIVAS 静脉输液集中调配整体工作流程进行改进（见图1）。分别统计出对照组与实验组两组中的差错事故量、各岗位所用人力及工作时间，并进行分析比较。

1.3 干预措施 通过优化HIS系统、弹性排班、优化工作流程、培训考核、药品配置质量追踪等措施来实施干预。

1.3.1 弹性排班 为保证全院90个护理单元按时给住院患者静脉输注药品，自7∶00-16∶30，PIVAS静脉药物先后分七个批次配送，并根据每批次药品性质、配置量，分别设立了早班、中午班、下午班、晚班、白班、ST 医嘱班，且与临床错时工作，错开医嘱动态变化高峰，集中式开展各岗位工作，避免了工作节奏时紧时松。

1.3.1.1 设立“一对一”辅助配置岗位 为最大化保障药品配置质量，变革原有工作模式，设立“一对一”辅助配置岗位。主要负责配置前各项准备、消毒、药品核对，配置中操作规范性监督以及配置后复核、整理等，而配置人员则需全身心投入药品配置操作，打破了原有配置与复核僵化、分割的模式，实行现场互相监督，互相配合。

图1 PIVAS工作流程图

1.3.1.2 集中按药品种类配置［4］打破原来“以病人为单位”单张处方配置，采用按药品种类划分配置间和操作台，同类药品集中配置。在保障无菌性的前提下，同类药品共享配置控制，大大节约了无菌耗材支出，提高了配置效率。

1.3.2 优化静脉药物集中配置软件系统

1.3.2.1 安装医嘱防火墙软件 将药品配伍禁忌、用法用量等规范用药知识批量导入防火墙软件，实现医嘱录入过程中智能提醒。同时，将PIVAS 药品规范用药知识编成手册，发给临床医生和护士，从源头上有效降低了不规范处方的生成。在错开医嘱动态变化高峰的同时，在医嘱确认收费、打印前，网上审核医嘱，发现不合格医嘱立即反馈，简化医嘱修改过程，提高不合格医嘱修正率。同时，引入目视管理，实现当日新生成医嘱与旧医嘱区分颜色标示，提示审核处方人员审核重点，大大提高医嘱审核效率。

1.3.2.2 集中捆绑式接收医嘱 医师发送一条输液医嘱，对照组中医嘱系统是按3个类别分别产生3个医嘱单号，确认计费或退费时各需操作1次，共3次。11 000张领药处方、500 张退药处方分别生成时，共需操作34 500次，按每次平均占用1s算，共用34 500s。实验组中，输液医嘱显示1个成组的医嘱单号，仅需操作1 次即可完成计费或退费。同时在不干预医嘱生成次数前提下，领药、退药处方分别生成时，各需1次操作即可，按每次占用时间平均值1s算，共用2s，极大地节省了工作时间。

1.3.2.3 分解工作量，分类别、集中打印处方 对照组中仅按病区为单位单一化的打印处方，涵盖所有类别药品的处方集中在一起，难以分类，严重阻碍了各岗位工作流程的改革与优化；实验组中，将处方细化分类，分为临时医嘱、长期医嘱、全部医嘱、成品药、需配置药品、输液类、非输液类、领药、退药、现用现配药等类别，按不同类别、不同用药时间分别打印，为后续岗位分解、细化了工作任务。

1.3.2.4 升级HIS系统查询与统计功能 实验组与医嘱系统合并一体，在不同的模块即可查询某病区、某病人的医嘱，查询某条医嘱生成和处理时间、处方打印时间、各环节操作人员，为进一步了解病人病情及用药提供了更方便的平台。实验组按药品类别、时间段，可统计出当日、当月的药品发药具体明细和总量、领药量和退药量，为实验组摆药岗位采用集中摆药模式［3］提供了便利条件，集中一次性操作，极大地提高了工作效率。同时，HIS系统精确地统计出某一时间段的药品明细及汇总，为制订药品请领计划、规范管理库存量和拆零提供了可靠依据。

1.3.2.5 规范静脉输液处方标签标示 设计电子处方时，应醒目、规范地体现出患者、药品、医护人员信息。临床用药过程中需特别注意的事项［1］，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等，作醒目标示，例如：大规格小剂量药品用下划线标示，以警示精确配置；新医嘱用“new”标示，提示重点审核；退药用“退”字标示，避免了与领药标签混淆。特殊用药注意事项（如儿童慎用、30min内静滴、需用专用输液器静滴、18岁以下禁用、避光静脉输注、冷藏保存、采用中心静脉输注等）嵌入HIS系统，直接打印在处方标签上，将规范用药知识普及给患者和临床医护人员，同时作为双向监督，患者也可清晰地看到静脉输液过程是否规范。

1.3.3 探索建立定置管理、目视管理等管理体系遵循5S管理理念，将全科室近400种静脉用药按类别区分放置，将未配置液体和已配置液体、无菌物品和非无菌物品、致敏药品和普通药品等区分放置，有效降低各类风险隐患；将配置过程中需要的东西定量定置，保障配置时随手可得，节约工作时间。

1.3.4 开展配置质量控制与管理 由科主任、业务组长任负责人，抽选有丰富工作经验的人员组成质量控制小组，制订质量控制计划与目标，有步骤、有措施的定期开展质量监控。从“人、机、料、法、测（测量）、环（环境）［5］”方面入手，分别实施干预措施，监督违规操作。同时，针对各类突发事件如停电、医院网络系统瘫痪等制订应急预案，定期培训、演练，提高应对突发事件的处理能力。

1.3.5 药品配置质量追踪 每天安排3名工作人员深入临床，与病区护士、患者和医师沟通，了解各方人员对静脉输液配置服务的满意度。临床护士规范的静脉给药是患者静脉输液的最终一个环节，成品静脉输液使用过程规范管理与否，可以保证临床用药质量。为此，作者对PIVAS 配置的抗肿瘤药物及抗生素药物临床使用情况进行跟踪调查及分析［6］，并采用措施进行了干预。根据追踪调查可知，临床未按规范使用静脉药品主要表现为避光输液药品未按要求避光给药、未在规定时间内使用、未使用特殊注射器、没有按照药品滴速要求给药、未严格遵守给药间隔时间、静脉输液前后未冲管等。通过PIVAS临床调研，分别采取了一系列质量改进措施，如：规范退药流程，有针对性的对临床护士进行静脉用药的规范化培训，以将规范用药及储存知识编册发放给临床护理单元，以供学习。

1.3.6 规范化药品库存管理 PIVAS发药量大，药品管理方面如药品计划申请、药品入库抽检、拆零药品管理、原装破损药品追讨、药品贮存与管理等任务也极其繁重。因此，在固定两名二级库药品管理人员专门负责外，同时与药品采购供应科积极沟通、协作，共同优化工作流程。

1.3.7 院感质量监测与管理 PIVAS净化环境要求需定期对各配置间空气和物体、操作台、工作人员手卫生进行抽检，做微生物监测；对各类消毒液、紫外线灯、配置服装等定期检测；对医疗废弃物的包装、交接、转运，以及无菌敷料贮存、抽检、使用与管理等定期检查。对全体员工进行感染知识、消毒剂的稀释和使用、无菌技术操作等进行培训与考核，严把感染监控关。

1.3.8 全员规范化培训 结合医院培训制度，先后建立了新职工岗前培训制度、各岗位培训制度等，开展了不同形式的岗位练兵和岗位轮转培训、临床转科培训，培训内容包括药品药理机制、用法用量、药品配伍、无菌技术操作、临床静脉输液原则、化疗药物给药方案、TPN 等营养液配置及输注要求、质量管理工具应用、院内感染知识监测等，不断提高员工综合素质。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 10.0统计软件进行分析，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组差错事故量、各岗位所用人力及工作时间对比 见表1。

表1 两组差错事故量、各岗位所用人力及工作时间对比

3 讨论

通过采取以上干预措施，从对照组和实验组数据对比得知，干预措施有效。现代质量管理与传统质量管理的区别是由事后转为过程［7］，我们从针对静脉输液集中配置全过程出发，从PIVAS 第一关接到静脉输液医嘱，到患者最终静脉用药的整个过程进行干预，通过开展全面质量控制，及时、有效地将现存问题消灭在萌芽状态，有效控制静脉输液集中配置过程安全因素，值得进一步推广。

［1］ 中华人民共和国卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发〔2010〕62号）［S］.2010.

［2］ 米文杰，杨敏，高海青，等.静脉药物配置中心消耗性材料节约使用的研究［J］.护士进修杂志，2008，23（9）：808-810.

［3］ 马亚兵，刘新春，米文杰，等.对医院建立静脉药物配置中心设计标准的探讨［J］.中华医院管理杂志，2006，22（12）：812-814.

［4］ Taxis K，Barber N，Ethnographic study of incidence and severty of intravenous medicine errors［J］.BMJ，2003，326（7391）：684-687.

［5］ 黄小茜，赵嘉红，李丽，等.品管圈管理在门诊静脉配置质量管理中的应用［J］.中国实用医药，2013，8（14）：243-245.

［6］ 陈迹，米文杰，杨海苓.某院静脉用药调配中心利用质量管理工具干预成品输液使用效果分析［J］，新疆医科大学学报，2014，37（7）：910-912.

［7］ 雷蕾，王丽军，王燕，等.如何让病人参与住院全过程护理质量控制［J］.医院管理论坛，2004，21（1）：42-43.