肾上腺静脉采血在原发性醛固酮增多症分型诊断的护理

刘碧秀 袁丽 熊真真 杨小玲 李俊

(四川大学华西医院内分泌科，四川 成都 610041)



肾上腺静脉采血在原发性醛固酮增多症分型诊断的护理

刘碧秀 袁丽 熊真真 杨小玲 李俊

(四川大学华西医院内分泌科，四川 成都 610041)

目的 采用双侧肾上腺静脉插管取血测定血浆肾素活性及醛固酮水平，比较患侧及健侧的差异，并与肾上腺无功腺瘤比较，探讨其价值。方法 对我院2013年1月-2014年10月临床原发性醛固酮增多的患者50例分别进行双侧肾上腺采血。结果 经检验45例患者确诊为单侧腺瘤，5例为肾上腺增生。患者术后穿刺处均未发生出血，6例患者皮肤破损和2例患者水泡，经处理3～7 d后痊愈。结论 肾上腺静脉采血(Adrenal venous sampling，AVS)是原发性醛固酮增多症影像学检查有疑问时可选择的良好方法。严密的专科护理是保证患者采血手术顺利、术后恢复良好、明确诊断和预防术后并发症的重要环节。

肾上腺静脉采血； 醛固酮增多症； 肾上腺瘤； 护理

Adrenal venous blood； Hyperaldosteronism； Adrenal gland tumor； Nursing

原发性醛固酮增多症(Primary aldosteronism，PA)是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而导致的综合征，双侧肾上腺增生(Bilateral adrenal hyperplasia,BAH)和醛固酮腺瘤(Aldosterone producing adenoma,APA)是原醛症最常见两种亚型，分别占原醛症的30%及70%左右[1]。多数患者腺瘤为双侧，且两者的临床表现相似，鉴别诊断困难，因此需要在手术前对患者进行鉴别诊断。20世纪60年代首次提出将肾上腺静脉采血用于原发性醛固酮增多症病因学诊断[2]，其灵敏度和特异度都很高[3]，后因肾上腺静脉插管技术难度大，且会产生并发症而受阻。随着影像学技术发展和护士对此检查过程的护理技术日趋成熟，肾上腺静脉采血近年来在国外已普遍适用，特别是在PA的鉴别上显示了其独特的诊断价值，成为PA鉴别诊断的金标准。本研究总结了我院自2013年1月起开展此项技术后收治的50例该类患者的护理经验。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入我院2013年1月-2014年10月收治的原发性醛固酮增多症患者50例，均有四肢乏力、血压高、血钾低的临床表现，已行肾上腺薄层CT扫描提示38例患者左侧腺瘤，7例患者右侧腺瘤，2例患者双侧肾上腺增粗，3例患者单侧肾上腺增粗，符合AVS适应症。所有患者中男20例，女30例，年龄23～68岁，平均(46.3±9.82)岁；收缩压(22.78±1.76)kPa、舒张压(15.10±0.52)kPa；血钾(2.75±0.62)mmol/L；尿钾(59.87±20.23)mmol/24 h。

1.2 结果 50例患者均穿刺造影成功，无一例出现术中并发症。经检验45例患者确诊一侧腺分泌醛固酮增多侧为优势侧，可以确诊为单侧腺瘤，肿瘤为一侧性，转往泌尿外科行手术治疗；5例为肾上腺增生，口服螺内酯治疗。术后穿刺处均未发生出血及坏死，本组患者无一例发生褥疮，6例患者腹股沟穿刺高弹性胶布固定处由于对胶布过敏，导致皮肤出现水泡，经护理后所有患者均于3～7 d后痊愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前一般护理 (1)术前停服抗高血压药至少2周、抗利尿剂4～6周，采样前抗高血压药局限于钙拮抗剂、α受体阻滞剂，因低钾限制醛固酮水平影响诊断，故要补钾，行薄层CT扫描。(2)备皮：行腹股沟为中心外延15 cm备皮，备皮时防皮损和保护患者隐私。(3)建立静脉通道(左侧上肢，生理盐水维持)。(4)体位训练：AVS后患者需平卧24 h方能起床活动，所以检查前训练患者床上大小便，避免由于体位的改变导致排大小便困难。告知患者并发症的临床表现，术后及时发现并发症。

2.1.2 心理护理 由于此检查费用较高，目前尚未得到广泛的应用，且有穿刺失败风险，成功率得不到保证，患者不了解此检查的重要性，从而会产生不同心理问题。护士应向患者及家属讲解此检查的必要性、安全性、目的和意义，消除患者的不良心理，避免患者情绪波动影响激素的分泌，使其保持稳定情绪和愉快心情，积极配合检查，增加信心。

2.2 术中护理

2.2.1 肾上腺静脉采血[4]本组所有患者均在平板数字减影血管造影机下完成，由专职医生操作。患者消毒铺巾后，右侧腹股沟区2%利多卡因局部浸润麻醉，Seldinger法穿刺右侧股静脉并留置5F导管鞘，左侧肾上腺静脉插管采用5F带侧孔Simmons三型导管，右侧肾上腺静脉插管采用5F带侧孔Simmos一型导管或者Cobra导管，插管到位后，手推少量造影剂(2%泛影葡胺1～2 mL)对比确认后，放平导管，低垂导管尾端待血液自然流出，弃去1 mL左右导管内残留液体后每侧分别留取2份血样各2～3 mL，分别检测醛固酮和皮质醇浓度，同时经右侧股静脉处导管鞘采集外周血作对照，间隔5 min 后，重复采血1次。

2.2.2 并发症的观察 肾上腺静脉采血是创伤性检查，并发症主要为肾上腺静脉破裂出血及造影剂肾病。肾上腺静脉破裂出血表现为术后自觉单侧或者双侧疼痛，以右侧为甚，主要与肾上腺造影时推注造影剂的压力大小以及血管的脆性、粗细有关，做此检查一般由经验丰富的专科医生操作，本组患者在肾上腺静脉采血前均给予CT定位，术后采取正确的护理措施进行止血。检查完毕指导患者多饮水，24 h饮入量大于1 500 mL，每次饮水以不感觉到腹胀为宜，通过补水量增加尿量，加快造影剂的排泄，避免发生造影剂肾病[5]

2.3 术后护理 (1)止血 ：由于止血器价格较高，3例患者选择安置止血器，47例患者选择盐袋加压包扎。盐袋加压包扎方法为术后用食指和中指按压穿刺处，2 h后改将1 000 g食盐置于穿刺处加压止血，用连裤袜固定防止盐袋滑落。加压时间：静脉6～8 h，动脉8～12 h。术后患者加压止血时重点观察远端循环(扪及足背动脉的搏动)、皮肤温度、触觉、是否水肿，防止压力过大出现缺血坏死。止血器使用方法为每2 h逆时针调止血器1次，每次为1圈直至指示针指向“0”。(2)制动：保持平卧24 h，穿刺侧下肢制动24 h，为防止褥疮发生，术后6 h鼓励患者未穿刺侧下肢进行主动运动。为缓解患者长时间平卧出现腰背部肌肉酸痛，可将手置于患者腰背部下方进行按摩。(3)伤口护理：24 h后拆除胶布，由于高弹性胶布有着一定的弹性以及较高的粘稠度，所以在拔除胶布前充分湿润胶布，防止硬撕拉胶布使皮肤受损。本组6例患者由于对胶布过敏，粘贴处皮肤出现水泡，每日予艾利克消毒后，无菌敷料加压包扎，患者分别于3～7 d痊愈。

3 讨论

AVS目前是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段，在双侧肾上腺静脉直接取血，能较精确的反映患者两侧肾上腺分泌的醛固酮[6]，为制订PA患者的治疗方案提供直接的证据。由于肾上腺静脉造影以及采血是一种有创性检查，有一定的危险，本组患者在穿刺前进行CT薄层肾上腺扫描，后根据CT结果进行穿刺，可提高成功率。

护士熟悉AVS技术，术前加强患者的心理护理，让患者了解疾病知识，取得配合可有效避免情绪波动过大、血压过度升高和激素不稳定对血样本测定结果的影响。术中配合医生低压缓推造影剂可避免肾上腺静脉破裂出血引起的腰痛。术后采用水化疗法指导患者大量饮水，能加快肾脏对造影剂的清除，有效避免造影剂肾病的发生。

[1] Mulatero P,Stowasser M,Loh KC,et al.Increased Dinagncais of Pnimary aldosteronism,including Surgically Correctanle Forhes,incenterS from five continents[J].J Clin Endocrind Metab,2004,89(3):1045-1050.

[2] Nicolis GL,Mitty HA,Modlinger RS,et al.Percutaneous ad renalvenography:a clinical Study.of 50 patients[J].Ann Inten Med,1972,76(6):899-910.

[3] Doppman JL,Gill JR Jr,Miller DL,et al.Distrbutionbetween hyperaldosteonism,due to bilateral hyperplasia and unilateral aldosterononma,reliability of CT[J].Radiology,1992,184(3):677-682.

[4] Rossi GP,Sacchetto A,Chiesura-Gorona M,et al.Identification of the etiology of primary alsoseronism with adrenal vein ampling in patients with equivocal computed tomog raphy and magnetic resonance Findings:results in 104 consecutive cases[J].Endocninol Metab,2001,86(3):1083-1090.

[5] 周古鹏，贻璞.造影剂肾病现状及新知识[J].中国医药导刊,2008,10(6)：815-817.

[6] Magill SB,Raff H,Shaker JL,et al.Comparison of adreralnein Sampling and Computed tomography in the differentiation of primary aldosterinism[J].J Clin Endocrinol Metab,2001，86(3):1066-1071.

刘碧秀(1974-)，女，本科，护师，护理组长，从事临床护理工作

R473.58

B

1002-6975(2015)22-2068-02

2015-03-03)