OrVil全腔镜食管癌根治术的围手术期护理

李伟 陈克清 林娟 关花梅 林济红

(福建医科大学附属协和医院胸外科8区,福建 福州 350001)



OrVil全腔镜食管癌根治术的围手术期护理

李伟 陈克清 林娟 关花梅 林济红

(福建医科大学附属协和医院胸外科8区,福建 福州 350001)

目的 探讨利用OrVil吻合技术(经口钉砧头输送系统)完成食管癌根治术的护理经验。方法 通过对103例利用OrVil吻合技术完成食管癌根治术患者强调在术前的心理护理、呼吸道准备、口腔护理，在术后护理工作中严密观察病情变化，加强对呼吸、营养的护理，特别注意胃肠减压、胸腔闭式引流的护理以及重视患者疼痛主诉等措施进行预防术后并发症。结果 所有患者中，及时发现3例继发性出血，吻合口瘘2例，无患者围手术期死亡，无中转开胸及开腹。结论 科学的护理对降低OrVil全腔镜食管癌根治术术后并发症及死亡率具有重要的作用。

经口输送钉钻系统； 全腔镜； 食管癌根治术； 护理

Oral delivery systems anvil head； Total laparoscopic； Esophageal cancer； Nursing

近年来随着腔镜微创技术的进步及手术技术的发展，胸腹腔联合食管癌根治术也逐渐得到推广。食管癌微创手术的核心技术是腔镜下消化道重建，利用OrVil吻合技术完成食管癌根治术，实现真正意义的全腔镜手术。但是由于其手术难度较大，手术风险高，若能在围手术期给予专业的护理，将大大减少手术并发症发生，提高手术的成功率。我院胸外科从2010年12月-2014年3月利用OrVil吻合技术对103例食管癌患者行全腔镜食管癌切除胃食管右胸内吻合术，术程顺利，术后返回病房，经过精心护理，效果满意。现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院收治的103例患者中，男性80例，女性23例；年龄36～78岁,平均(59.1±8.4)岁。肿瘤位于胸中段46例，胸下段57例(包括13例食管胃交界腺癌累及食管下段)，病变长度(3.7±1.6)cm。所有患者术前均行胃镜及活检确诊，术前检查提示肿瘤无明显外侵、无明显区域淋巴结肿大及远处转移。1.2 手术方法 患者术前均置胃管胃肠减压，静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，胸部操作时单肺通气。先在腹腔镜下行胃游离，腹野淋巴结清扫，管状胃成形及空肠造瘘术，后在胸腔镜下行食管游离，胸野淋巴结清扫及利用OrVil完成胃食管右胸顶吻合。1.3 结果 所有患者手术顺利，无围手术期死亡，无中转开胸及开腹。平均手术时间(283.4±32.2)min，术中平均出血量(160.9±87.1) mL，术后平均拔胸管时间(5.9±3.1)d，平均进食时间(10.1 ±3.2)d，平均住院(13.7±5.2)d，住院总费用平均(76 492 ±18 553)元。术后病理类型：鳞癌92例，腺癌9例，纤维组织细胞肉瘤1例，不典型类癌1例。术后主要并发症发生17例；吻合口瘘2例，经禁食、肠内营养等保守治疗后好转；肺部感染9例，经抗感染治疗后好转；术后胸腔出血再次胸腔镜下止血1例；胸胃排空障碍1例；喉返神经损伤1例；心律失常6例。术后无乳糜胸及吻合口狭窄等发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者多为老年人，有情绪急躁、易冲动、多疑、喜静怕孤等心理特点。当发现罹患本病，由于对手术方面知识不了解，心理压力加大。针对患者的心理特点及对新手术实施的顾虑，采取的护理措施是根据患者的个体差异进行相应的心理护理，讲解传统手术与新手术方式的区别，帮助他们正确认识与对待自己的疾病。有文献[1]报道，术前了解手术后可能出现的不适，并掌握如何预防及应对方法的患者，术后能及时表达自己的要求，能改善患者术后不必要的焦虑和恐惧，使之能积极配合治疗，尽早康复。

2.1.2 呼吸道评估及准备 全腔镜下施行OrVil吻合技术是经口腔将替代器官与食管断端进行胸内吻合，呼吸道的管理对于患者术后的恢复及减少并发症非常重要。手术前评估患者的状态，除指导做好术前常规检查还应了解患者肺功能情况，根据肺功能情况有针对性地指导患者进行呼吸功能相关护理。责任护士常规评估患者吸烟史，告知戒烟的重要性，术前遵医嘱给予雾化吸入。同时指导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸，在患者入院后即予指导，要求患者腹式呼吸与缩唇呼吸配合一起练习，以保证术后患者有效的配合。所有患者经过有效的呼吸功能训练均达到可以手术的肺功能标准。

2.1.3 口腔护理 全腔镜下施行OrVil吻合技术是侵入性操作，易引起呼吸道感染，因此口腔清洁尤为重要，特别是梗阻患者。术前详细检查患者是否存在口腔疾患，确保口腔疾患治愈后方可施行手术。本研究中对于术前患者，入院即指导保持口腔卫生，每日早、晚、三餐饭后刷牙。术前3 d除刷牙外，加用西吡氯胺漱口水漱口，漱口时头稍后仰，尽量使漱口液湿润咽部1 min后吐出，每天3～4次。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后患者回病房后均予平卧位，生命征平稳后即予摇高床头30°。观察患者的生命体征并及时向麻醉师了解患者术中情况。术后在保证患者充分休息的情况下，遵医嘱给予雾化吸入，并鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸。与传统手术相比，可大胆按压患者的气管刺激咳嗽，及时将痰液排出，防止发生肺不张。本组9例患者因怕痛，不配合有效的咳嗽引起肺不张，经纤维支气管镜下吸痰1～2次后肺复张，呼吸音正常。术后禁食期间，每日用西砒氯铵漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁，防止口唇干裂、口腔感染及吻合口感染。

2.2.2 胃肠减压的护理 OrVil钉钻头装置通过口腔导入食管，通过食管断端中心的小口拉出导引胃管直至钉钻头到达食管断端处，在手术过程中可能未能吸尽手术中残留的胃液及血液，因此术后患者的胃肠减压观察至关重要。与传统的食管癌手术比较，本组患者的胃肠减压管均放置在胸胃吻合口下方的3～5 cm处，血运丰富，出血的机会更大，造成胃肠术中残余的血液量较多，所以更容易堵管，若胃肠减压不通畅将增加吻合口张力，发生吻合口瘘的可能性会增加，因此保持胃肠减压有效的引流非常重要。本研究患者在术后的24 h之内每小时检查胃肠减压的通畅，发现引流不畅或可疑不畅时，予用50 mL注射器抽取20 mL的生理盐水冲洗管道，冲洗的过程注意动作轻缓，避免使用小于20 mL注射器以防给吻合口太大的冲刷力。冲洗后观察胃肠减压管的引流情况。同时密切观察引流液的量、性质、颜色，判断是残留血还是继发出血尤为重要。通常术后6～8 h内胃肠减压管引流出来的大部分为暗红色血性引流液，如果量较少在50 mL之内，颜色未变鲜红，予继续观察；如颜色转鲜红应立即报告医生给予处理。

本研究在严密观察胃肠减压的过程中，及时发现了3例继发性出血，均予遵医嘱使用冰生理盐水加凝血酶原从胃管注入夹闭胃管1 h，每8 h一次，同时追加静脉止血药,3 d后出血停止。

2.2.3 营养支持 由于应用OrVil技术行全腔镜食管癌根治术不需要辅助任何胸腹小切口，腹腔镜下完成管状胃制作及空肠造瘘，实现了“拉链式”到“纽扣式”切口的转变[2]，胃肠功能恢复较快。因此本组患者予早期肠内营养。在术后第一天，先从空肠造瘘管内滴注葡萄糖盐水500 mL，患者无腹痛腹胀等不适即给予营养液(百普力或能全力)500～1 000 mL，使用营养泵开始以每小时30～50 mL的速度泵入，无不适以后每日可以每小时80～120 mL速度泵入，均使用加热器保证进入空肠的营养液温度为38～40 ℃。3例患者于第2天管饲百普力出现腹泻，在不停止管饲的情况下予思密达及减慢营养液泵入速度等对症处理后症状缓解。患者一般于手术后第7天行吞泛影葡胺检查，证实无吻合口瘘，开始饮水及进食。嘱患者先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察进食后的反应，宜少食多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后2 h内不要平卧，以防发生返流。如经口进食不理想，仍可空肠造瘘口管饲，以保证营养。

2.2.4 并发症的观察及护理 食管癌术后吻合口瘘是最常见、最严重的并发症之一，其死亡率可高达45%[3]，而影响吻合口瘘的因素多样。常见发生吻合口瘘的原因为：吻合口血运不良、感染、吻合口张力过大、吻合技术不到位、营养状况差等。为预防吻合口瘘的发生，除手术中医生在吻合手术技巧上给予把控外，护士及时发现吻合口瘘尤为重要。由于手术方式的不同，所放置的胸腔闭式引流管比传统多了一根，其中一根放置在胸底吻合口的附近，主要用来观察是否出现胸内吻合口瘘，因此胸腔闭式引流管放置的时间较长，通常在患者吞泛影葡胺后确定无吻合口瘘将胸腔闭式引流管拔除。另外一根用来引流胸液及判断是否出血，此管放置时间较短通常3～5 d，胸液在100 mL以下予以拔管。因此胸腔闭式引流的护理尤为重要，若胸腔引流呈米汤样可能发生乳糜胸，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则可能已发生吻合口瘘。本组发现吻合口瘘2例，予保守治疗，积极抗感染、胸腔内冲洗、营养支持等处理后，术后1个月后痊愈。

在预防吻合口瘘等并发症的护理中，除重视胸腔闭式引流外，还应密切观察患者的生命体征，注意体温变化。吻合口瘘好发于术后5～10 d，若患者出现体温异常升高，除排除呼吸道感染外，应注意是否有吻合口瘘。另外患者出现不明原因的突然胸痛，也必须警惕，特别是术后前几天患者疼痛不明显，突然出现胸部疼痛难忍，可能发生吻合口瘘引起的胸膜刺激征，这对于胸管拔除后的患者吻合口瘘的判断至关重要。

在预防术后出血方面，特别需要观察引流管是否通畅。若术后引流量较多，血性粘稠、色鲜红，且每小时超过200 mL，连续2 h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。本组术后发现1例出血，发现后行胸腔镜下止血术治愈。术后正常的引流液性状为术后当天胸液呈鲜红色，术后第一天转为淡红色，以后为淡红色或转为淡黄色。

3 小结

通过对103例OrVil全腔镜食管癌根治术围手术期的护理，我们体会到：在食管癌根治术后护理常规基础上，患者术前护理过程中应特别注意做好心理护理、呼吸道准备、口腔护理等。在术后护理工作中要严密观察病情变化，加强对呼吸、营养的护理，特别注意胃肠减压、胸腔闭式引流的护理及重视患者疼痛主诉对于预防术后并发症至关重要。通过与传统食管癌根治术的护理辩证区别，进行有重点、有针对性的护理，能提高OrVil全腔镜食管癌根治术的成功率并降低并发症的发生率及死亡率。

[1] 叶梅,任辉,于晓梅,等.癌症病人负性情绪的质性研究[J].护理研究，2010，24(12):3143-3144.

[2] 林济红，康明强，陈椿，等.OrVil吻合技术在全腔镜食管癌根治术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6)：332.

[3] 张志庸.协和胸外科学[M].2版.北京：科学出版社，2010：725.

李伟(1972-)，女，本科，主管护师，护士长，研究方向：胸外科护理

R473.6

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1002-6975(2015)22-2070-03

2015-03-08)