舒兰教授治疗小儿多发性抽动症验案举隅

唐力琼，舒 兰*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

舒兰, 全国高等中医药教育学会儿科专业委员会常务理事, 中国中西医结合学会儿科专业委员会委员，湖南省中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员, 第三批全国名老中医药专家欧正武教授学术经验继承人, 湖南中医药大学第一附属医院儿科教授、主任医师、硕士研究生导师。 舒兰教授从事中医儿科临床近30年，临证中善于周密问诊，习于体质辨证，精于临证分析，经过多年的临床实践，积累了较为丰富的经验，擅长小儿呼吸系统、消化系统、营养保健及心理精神疾病的防治，尤其对小儿反复呼吸道感染、哮喘、腹泻、抽动症、多动症等疾病的防治有一定的造诣。

小儿多发性抽动症(Multiple tics, MT)，又名抽动-秽语综合症 (Gilles de la Tourette Syndrome,TS)，是一种儿童神经精神性疾病。临床以慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍为特征。 本病多起于3～8 岁儿童，1～18 岁均可发病，男性多于女性[1]，病程持续时间长，有波动变化特点,常合并行为紊乱,损害儿童的认知功能和行为发育,影响患儿的身心健康和生活质量。舒兰教授临床中接诊抽动症患儿数量众多，对本病有丰富的临床经验，疗效堪佳，笔者有幸跟师随诊学习，获益匪浅，今摘录验案4 则，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 风热袭表，肝风上扰案

杨某，男，6 岁。初诊：2014年11月3日。 主诉：眨眼、咧嘴3个月，加重5 d。病史：患儿于3个月前无明显诱因出现不自主眨眼、咧嘴，未经治疗，5 d前眨眼、咧嘴开始发作频繁，无发声、发热，无手足抽动，纳食一般，寐安，二便可，舌质红，苔薄黄，脉浮数。 诊断：抽动症。 辨证：风热袭表，肝风上扰证。治法:凉肝疏风。 方拟：消风散加减。 处方：荆芥5 g，防风6 g，蝉蜕3 g，牛蒡子5 g，知母5 g，苍术5 g，当归5 g，生地黄6 g，木贼6 g，谷精草10 g，钩藤10 g(后下)，石决明15 g（先煎），菊花5 g，鸡内金5 g，甘草3 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。 医嘱：少看电视，少玩电游、手机，并告知家属此病病程长，正确引导，少提醒，切勿打骂嘲讽，清淡饮食。服上方7 剂后复诊，家长诉眨眼、咧嘴症状发作次数明显减少，有发声，无发热、咽痒、手足抽动，纳寐可，大便稀、日1 次，小便可。 原方去牛蒡子、知母，加射干5 g，山豆根3 g。 继服7 剂后，前来调理体质，诉已无抽动症状。

按语：抽动症病位主要在肝，与心肺脾肾等脏腑相关。 小儿"肝常有余"，外邪侵袭，易引动肝火上炎。 本案患儿感外风邪热，引动肝风，肝主藏血，开窍于目，其声为呼，故见眨眼、咧嘴、喉中发声。 辨证为风热袭表，肝风上扰证，治以疏风清热、凉肝熄风，方用消风散加减。 消风散本为治疗风疹、湿疹的常用方， 但其病因主要为风热或风湿之邪侵袭人体、浸淫血脉所致。在此主要借用其祛风之力。又因肝风上扰头目，加钩藤、石决明平肝熄风；谷精草、木贼、菊花清热疏风明目；鸡内金健脾消食；甘草调和诸药。全方共奏疏风清热、凉肝熄风之效。二诊时患儿出现喉中发声、大便稀，去除滑肠通便之牛蒡子、知母，加射干、山豆根利咽。 纵观全方可疏风清热，凉肝熄风，风热去，内风熄，则诸症自除。

1.2 痰热扰心案

李某，男，11 岁。 初诊：2014年12月8日。 主诉：面部、双上肢反复抽动1年余。 病史：患儿1年前无明显诱因出现面部、双上肢不自主抽动，在外院查脑电图正常，服谷维素、赖氨肌醇维B12口服液等药物抽动症状缓解，但常反复发作，现双上肢不自主抖动有力，撅嘴，耸肩、喉发怪声，脾气乖戾，口出秽语，注意力不集中，纳寐欠佳，小便黄，大便可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 诊断：抽动症。 辨证：痰热扰心证。治法：清热化痰、清心安神。方拟：黄连温胆汤加减。 处方：黄连3 g，枳实8 g，陈皮6 g，半夏5 g，竹茹8 g，茯苓10 g，石菖蒲6 g，薏苡仁10g，车前子10 g，钩藤10 g（后下），远志6 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15g（先煎），莲子心5 g，百合10 g，麦芽15 g，甘草3 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。 医嘱同案1。 服上药7 剂后复诊，肢体抽动症状缓解，甩手，撅嘴，脾气好转，无耸肩、喉中发声，纳寐一般，二便可，上方去车前子、远志、莲子心，加桑枝10 g，地龙10 g 祛风通络。继服7 剂。三诊抽动症状明显缓解，守方14 剂。 再诊时诉患儿偶现抽动症状。

按语：小儿脾常不足，易为饮食所伤，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰，郁久化热、化风，风痰鼓动则发病。 痰气互结，则见喉发怪声；痰热壅塞胸中，蒙蔽心神，则脾气乖戾，秽语不由自主，注意力不集中；脾虚肝旺，木亢生风，则见撅嘴、肢体抽动；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热扰心之佐证，治以清热化痰，清心安神，佐以平肝熄风。 方中黄连温胆汤清热化痰，加石菖蒲、远志豁痰宁心；钩藤、龙骨、牡蛎平肝熄风；薏苡仁、车前子清热利湿；莲子心、百合清心安神；麦芽消食和胃；甘草调和诸药。 全方共奏清热化痰、清心安神、平肝熄风之效，痰热去，心神安、肝风熄，则诸症自消。

1.3 阴虚火旺案

刘某，女，9 岁。初诊：2014年9月27日。 主诉：挤眉眨眼、肢体抽动3年余。 病史：3年前无明显诱因出现挤眉眨眼，四肢抽动有力，口出秽语，在外院查脑电图、微量元素正常，服肌苷片、脑复康好转后又反复发作。 现挤眉眨眼，肢体震颤，摇头耸肩，性情急躁，形体偏瘦，纳欠佳，夜寐不宁，小便可，大便干，舌红，少苔，脉细数。诊断：抽动症。辨证：阴虚火旺证。治法：滋阴清热，柔肝熄风。方拟：知柏地黄汤加减。 处方：知母6 g，黄柏6 g，生地黄6 g，山药10 g，山茱萸6 g，牡丹皮6 g，泽泻8 g，茯苓10 g，鳖甲15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），石决明15 g（先煎），莲子心5 g，钩藤10 g（后下），百合10 g，麦芽15g，甘草3 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。 医嘱同案1。 服上药7 剂后复诊，诉患儿出现腹肌抽动，仍有肢体颤动，眨眼、摇头症状缓解，纳寐较前改善，二便正常。上方去石决明，加白芍10 g，龙骨15 g。继服14 剂。三诊诉患儿无明显抽动症状，脾气好转，纳寐可，上方去莲子心，继服7 剂。

按语：本案患儿开始抽动有力，为肝阳上亢之实证。 病久肝病及肾，肾阴亏虚，水不涵木，虚风内动，则肢颤头摇，抽动无力；阴愈虚，则肝阳愈亢，性情急躁；肝风上扰，则挤眉眨眼；水不济火，心火偏亢，扰动心神，则夜寐不宁；舌红、苔少、脉细数均为阴虚火旺之证。 治疗当以滋阴降火，柔肝熄风为原则。 方中知柏地黄汤滋阴降火，鳖甲、牡蛎、石决明滋阴潜阳，钩藤熄风清热，莲子心、百合清心安神，麦芽和胃消食，甘草调和诸药。 二诊时，眨眼症状缓解，去石决明，加龙骨，使之与牡蛎相须为用，增强了重镇安神平肝之效；腹肌抽动，加白芍柔肝平肝。三诊，脾气好转，寐可，去清心火之莲子心。 每诊治疗时谨合病机、症状，病因除，则症状消。

1.4 湿热内蕴案

夏某，男，8 岁。初诊：2015年1月10日。主诉：扭脖子半年余。 现病史：半年前无明显诱因出现扭脖、耸肩，未经治疗，现扭脖、耸肩动作频繁，时有甩手，注意力不集中，纳呆，寐安，口臭，小便黄，大便可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：抽动症。辨证：湿热内蕴证。 治以清利湿热，平肝潜阳，舒筋和络。 方拟：二妙散加味。 处方：黄柏6 g，苍术6 g，薏苡仁10 g，白芍10 g，黄芩5 g，地龙10 g，葛根10 g，伸筋草10 g，白豆蔻5 g，木瓜6 g，钩藤10 g（后下），生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），鸡内金6 g，甘草3 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。 医嘱：少玩电游，家长予正确引导、勿打骂；饮食宜清淡营养，勿食海鲜、虾、蟹等“发物”。 7 剂后复诊，诉患儿扭脖、耸肩频率减少，无口臭，纳一般，二便可。上方去白豆蔻、黄芩，加百合养心安神，桑枝祛湿、利关节。继服21 剂。再诊时诉其儿已无扭脖、甩手，偶有耸肩，纳寐可。 停药观察。

按语：患儿因湿热内蕴，气机不畅，经络不和，郁久化热，引动肝风，则扭脖、耸肩、甩手；湿热内蕴，脾胃升降失常，则纳呆、口臭。 治以清热化湿，平肝潜阳，舒筋和络。 方中苦、辛之苍术健脾燥湿，黄柏苦寒清热燥湿，两者相须为用加强化湿之力为君药；黄芩、薏苡仁清热化湿，地龙、木瓜、伸筋草通络利关节，葛根解肌，钩藤、白芍柔肝熄风，龙骨、牡蛎平肝潜阳，共为臣药；白豆蔻化湿、鸡内金健胃消食为佐助药；甘草调和诸药为使药。 纵观全方，谨扣病机，又顾护兼症，故收良效。

2 结语

小儿抽动症目前尚无统一中医病名，根据其临床表现，将其归属于中医学的慢惊风、瘛疭、肝风等范畴。 抽动症的发生多与饮食所伤、感受外邪、情志失调有关，尤其与情志不畅、气郁化火密切相关。 诸风掉眩，皆属于肝，热盛动风，风胜则动。 《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连剳也。 ”肝主筋，开窍于目，肝风内动，故见筋脉拘急、震颤、眨眼等症状。 热扰心神，则见夜寐不安、脾气乖戾、口出秽语等。 舒兰教授在临床上注重辨证论治，不拘于病种，同病异治，正确认识病因病机，且辨证不离方，讲方不离证，使理、法、方、药一气贯通，从而确保疗效。同时又顾护兼症，可谓是面面俱到。 舒兰教授治疗抽动症，以平肝熄风为基本准则。 风热袭表证者，方用消风散疏风清热；痰火热盛者，以黄连温胆汤清热化痰；阴虚火旺者，方用知柏地黄汤滋阴降火；湿热内蕴者，予二妙散加味清利湿热。 无论何证，均加清热平肝、熄风止痉之钩藤；肢颤、寐差、脾气乖戾者，常加平肝潜阳、重镇安神之生龙骨、牡蛎；腹肌抽动、甩手、扭脖者常加柔肝熄风之白芍。 现代药理研究表明： 钩藤具有抗癫痫和神经保护的作用，在临床上已广泛用于高血压、惊痫抽搐、神经衰弱等症[2]。 龙骨、牡蛎均含有碳酸钙、磷酸钙以及铜、铁、锌等微量元素，具有镇静、抗惊厥、降低骨骼肌兴奋性等药理作用[3]。 白芍的主要成分是芍药苷，具有解痉、镇痛、镇静、降温等作用[4]，在此与甘草合用，可加强柔筋缓急之功效。 同时根据各兼症加祛风明目、清心安神、舒筋和络之药。 抽动症虽病程长，易反复，但若准确辨证、合理处方、精心护理、巧于疏导，抽动症大多能控制乃至痊愈。

[1]Alibin RL.Resent advances in Tourettes's yndrome research[J].Tends Neurosci,2006,29(3):178-182.

[2]刘卫.钩藤总生物碱的研究进展[J].实用医药杂志,2008,25(3):360-362.

[3]张晗,张磊, 刘洋.龙骨、牡蛎化学成分、药理作用比较研究[J].中国中药杂志,2011,36(16):1 839-1 840.

[4]王朝虹,闵知大.芍药化学成分及药理研究[J].时珍国医国药,1999,10(7):544-546.