硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术56例报告

朱卫东，祁得录，刘建生，梁兆克

（临洮县人民医院，甘肃 临洮 730500）

硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术56例报告

朱卫东，祁得录，刘建生，梁兆克

（临洮县人民医院，甘肃 临洮 730500）

目的 探讨在硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术的治疗效果。方法 对我院普外二科2012年4月—2014年6月期间收治的56例急慢性阑尾炎患者，采用自制简易腹壁悬吊装置，实施免气腹腹腔镜阑尾切除术，分析其治疗成功率、并发症发生率、住院时间、住院费用等。结果 收治的56例阑尾炎患者均成功实施免气腹腹腔镜阑尾切除术，术后肛门排气时间平均18小时，住院时间3～6天，均治愈出院，均未发生切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔感染、残余脓肿等并发症。随访2～15个月，平均7个月，腹壁戳口瘢痕隐蔽良好，疗效满意。结论在硬膜外麻醉下实施免气腹腹腔镜阑尾切除术，创伤小、恢复快、住院时间短，是一种安全、有效的微创治疗手段，值得临床推广。

硬膜外麻醉；免气腹；腹腔镜；阑尾切除术

阑尾炎是普通外科常见、多发急腹症，阑尾切除术是其重要治疗手段。在众多的阑尾切除术式中，除经典的开腹阑尾切除术外，基于腹腔镜技术及器械的快速发展，从患者对美容和微创的要求以及手术的安全性出发，腹腔镜阑尾切除术（LA）已经成为一种重要的手术方式。免气腹腹腔镜手术是利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁与腹腔脏器分离形成操作空间，从而完成腹腔镜手术，旨在避免气腹并发症、增加手术安全性、扩大腹腔镜手术操作空间。近年来，腹腔镜手术从多孔到单孔，并进一步向经自然腔道体表无瘢痕手术发展，经脐单孔腹腔镜手术更是国内外微创外科研究的热点[1]。我院普外二科在2012年4月—2014年6月期间，收治急慢性阑尾炎患者56例，均采用免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗，收到满意的临床治疗效果，现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组56例阑尾炎患者中，男33例，女23例，年龄15～77岁，平均46岁。均有转移性右下腹疼痛病史，病程1～3天，既往有急性阑尾炎发作病史的8例，均行彩超、钡灌肠及相关检查以排除急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃肠急性穿孔、胆囊炎、右侧异位妊娠破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转等内科、外科及妇产科等疾病而明确临床诊断。术后病理类型：急性蜂窝织炎性阑尾炎23例，急性单纯性阑尾炎16例，坏疽性及穿孔性阑尾炎7例，慢性阑尾炎10例。白细胞均＞10×109/L，其中合并有糖尿病者6例，合并高血压者6例。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 德国狼牌直径10 mm电子腹腔镜系统、常规腹腔镜分离钳、单极电凝、持针器、布巾钳、手术床护架、无菌绷带等。

1.2.2 手术方法 术前预防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。硬膜外麻醉成功后，床旁肚脐上方放置手术床护架，用无菌巾包裹，右下腹用布巾钳钳夹后悬吊于护架，可以取得良好的手术操作空间，如效果欠佳，可将左下腹用同样方法悬吊。采取常规三孔法切除阑尾，取脐部上缘10 mm打孔作为观察孔，右侧麦氏点下方2 cm及左下腹反麦氏点分别打5 mm操作孔，阑尾系膜电凝处理，阑尾根部的结扎均使用4-0可吸收线腔镜下打结，残端黏膜用电刀烧灼，阑尾残端常规荷包缝合包埋。所切除阑尾自脐部上缘观察孔用带线标本袋装入后牵拉出腹腔外。手术后使用碘伏消毒所有戳口。

2 结果

56例患者手术均获得成功，无中转开腹者。手术时间20～50分钟，平均35分钟；术中出血量5～10 ml；术中及术后血气分析无异常变化；平均术后肛门排气时间18小时；住院时间3～6天，平均4.5天，均治愈出院。未发生切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔感染、残余脓肿等并发症。随访2～15个月，平均7个月，腹壁戳口瘢痕隐蔽良好，疗效满意。手术花费少，比同期气管插管麻醉患者平均少1 000～1 300元，为患者节省了医疗费用。

3 讨论

3.1 腹腔镜阑尾切除术优势

急性阑尾炎是外科常见病，发病率高，是基层医院最常见的急腹症之一。据统计，急性阑尾炎患者占外科住院患者的10%～15%[2]。传统的治疗方法是行开腹阑尾切除术，已有100多年的历史，是经典成熟的手术。腹腔镜阑尾切除术于1983年首次报告以来，迅速得到推广，随着技术的不断成熟，现在已经成为阑尾切除首选手术方式，且已发展到采用迷你腹腔镜的单孔法和二孔法切除阑尾[3]。腹腔镜阑尾切除术有许多优点是传统阑尾切除术无法比拟的，如：（1）创伤小、疼痛轻，术中对肠管干扰少，术后肠道功能恢复快；（2）术中视野广、暴露清晰，诊断准确率高，可全面探查腹腔和盆腔；（3）术后切口感染、肠粘连、腹腔脓肿发生率低；（4）达到了美容的要求；（5）更适合糖尿病、肥胖、老年、瘢痕体质、营养差的患者，因为不存在切口感染或裂开的危险[4]。

3.2 麻醉

硬膜外麻醉的效果关系到免气腹腹腔镜阑尾切除手术能否实施，是手术成功的重要一环。麻醉效果满意，患者腹壁肌肉松弛，能获得良好的手术视野。免气腹的建立是手术的关键，对于体型较瘦的患者，一般右下腹用一把布巾钳悬吊就能获得良好的术野；对于体型较胖的患者，在下腹部再悬吊一把布巾钳，可以获得良好的术野。

3.3 免气腹优势

免气腹腹腔镜阑尾切除术与传统气腹腹腔镜阑尾切除术相比，对患者心肺功能影响小。传统腹腔镜阑尾切除术需向腹腔注入一定压力的CO2以创造操作空间，腹压增大不仅影响膈肌运动，而且增加了循环呼吸阻力负荷，CO2吸收导致的高碳酸血症兴奋交感神经-肾上腺髓质系统，使得血管收缩、心脏后负荷增加，会影响心脏功能。研究表明，气腹腹腔镜手术患者的舒张压、中心静脉压及气道峰压高于免气腹腹腔镜手术患者[5-6]，气腹腹腔镜手术可能造成患者心脏骤停的严重并发症[7]。由此可见，呼吸、循环功能障碍以及老年高危患者行气腹腹腔镜手术风险高、安全性低。布巾钳腹壁悬吊免气腹腹腔镜技术是利用外力提拉创造手术操作空间，对腹腔的密闭性没有严格要求，腹压与大气压相同，手术处于半开放状态，手术时有良好的术野，提高了手术的安全性及准确性，节省了手术时间及手术费用，避免了CO2气腹对机体的损伤，常规腹腔镜手术时，CO2气腹导致腹内压增高，全身血管阻力增大，腹腔内脏缺血，静脉回流受阻，解除CO2气腹时腹压下降，增加了脏器的灌注，出现了缺血-再灌注现象。腹腔镜手术中CO2气腹可导致氧化应激，而且随着手术时间的延长，氧化应激对机体的损伤也会越明显[8]。布巾钳腹壁悬吊免气腹腹腔镜技术可以有效避免CO2气腹导致的氧化应激损伤。

3.4 阑尾系膜及根部处理

阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除术中的重要环节，Street等[9]报道单纯行阑尾残端结扎的临床效果至少等同或有可能优于残端内翻。目前，大多数腹腔镜外科学者都认同腹腔镜下阑尾残端的处理只需用1个生物夹或丝线结扎[10]。但经典的外科学教材还是更倾向于切除阑尾时，在条件许可的情况下做盲肠壁的浆肌层荷包缝合包埋阑尾残端。在腹腔镜下缝合技术娴熟的基础上，完成阑尾系膜和残端的缝扎以及荷包缝合是可行的、安全的。林增烜等[11]的临床研究表明，腹腔镜下阑尾残端的缝扎以及荷包缝合包埋后更为牢靠，并且降低了阑尾残端漏及肠粘连的发生几率。超声刀、直线切割闭合器、打结器及各种血管夹的应用，可以大大缩短手术时间和降低手术操作难度，但无疑增加了患者的住院费用，在基层医院应用的可能性较小。作为普通外科手术中最基本的手术，腹腔镜阑尾切除术中应用丝线结扎和荷包缝合包埋阑尾残端，更符合传统手术的要求，同时可以降低患者的手术费用。除较常应用的丝线结扎、荷包包埋、钛夹夹闭、Hem-o-lok夹闭、Endoloop套扎等方法外，还有腹腔镜下应用切割闭合器处理阑尾系膜和根部的方法。Kazemier等报道腹腔镜下应用切割闭合器可减少切口感染和术后肠梗阻的发生，但由于国内目前切割闭合器价格高昂，使其应用受到了一定的限制。本组病例均采用阑尾系膜电凝处理，阑尾根部的结扎均使用4-0可吸收线腔镜下打结，残端黏膜用电刀烧灼，阑尾残端均常规荷包缝合包埋，患者手术费用低。术后随访，患者无特殊不适。

3.5 手术经验总结

（1）术者首先要学会掌握采用镜下两把止血钳打结的技巧，这样能缩短手术时间；（2）对于根部穿孔而不便行根部结扎的病例，则应缝扎根部，这样可避免术后残端漏；（3）电凝阑尾系膜时要靠近阑尾，这样即使系膜出血，也可以有更多的操作余地；（4）不小心损伤阑尾系膜导致血管出血时，可先用止血钳夹住，然后接电凝线止血，或者用塑料夹止血；（5）后位阑尾应先用电钩分离侧腹膜，充分游离出阑尾，以便操作；（6）对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，先采用头高脚低位行腹腔彻底冲洗，再行阑尾切除术[12]；（7）应重视麻醉的配合，硬膜外麻醉的效果决定着免气腹腹腔镜阑尾切除手术能否实施。

目前，对于基层医院开展腹腔镜手术，因为采用全麻而增加了患者住院治疗的费用，使部分患者选择传统手术，如能采用免气腹装置加硬膜外麻醉，可降低部分治疗费用，减轻患者负担。总之，硬膜外麻醉下布巾钳悬吊免气腹腹腔镜阑尾切除术的创伤小、恢复快、住院时间短，是一种安全、有效的微创治疗手段，值得临床推广。

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1671－1246（2015）06－0140－03