规范病历书写提高肛肠外科研究生临床思维能力

楼 征，陈芳芳，张晨玥，卓冬兰，李 丽，刘 佳，赵志青，沈洪兴

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

规范病历书写提高肛肠外科研究生临床思维能力

楼 征，陈芳芳，张晨玥，卓冬兰，李 丽，刘 佳，赵志青，沈洪兴

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

针对如何提高肛肠外科研究生临床思维能力这一问题，着眼肛肠外科研究生病历书写中暴露出的问题，以规范性、条理性和完整性原则指导研究生进行病历书写，达到尽快掌握专科知识、完成研究生培养阶段临床学习任务的目标。

病历书写；肛肠外科；研究生；临床思维能力

临床思维能力的培养是肛肠外科研究生临床学习过程中的一个关键环节，目前，普遍存在研究生临床思维能力不足的问题，尤其在研究生病历书写中表现十分明显。在临床带教过程中我们发现，从规范病历书写入手，既能培养研究生的临床思维能力，又可达到保证医疗质量的效果，现介绍如下。

1 存在的问题

随机选取2014年5月—7月我院肛肠外科研究生书写的出院病历100份，以我院《病案书写质量评定标准》和卫生部颁布的《病历书写基本规范》等为依据，由高年资主治医生及副主任医生对上述100份病历进行审查，共发现各类问题359例次。

1.1 病历首页

（1）院内感染、术后并发症及治疗结果未填；（2）肿瘤传报卡未填；（3）诊断填写不准确；（4）术后病理结果填写不规范。

1.2 入院病历

（1）入院病历记录时间与入院时间相同；（2）主诉不规范，部分主诉缺少“三要素”；（3）现病史记录混乱，缺乏具有鉴别诊断价值的伴随症状。疾病演变过程、曾经接受过何种检查和治疗等描述不全面；（4）既往史记录不全面，女性患者未记录月经史及生育史；（5）体格检查记录不客观；（6）诊断不规范，住院期间新发现的疾病未添加补充诊断。

1.3 病程记录

（1）记录内容千篇一律，重点不突出，对病情变化和辅助检查结果记录不全面，缺乏相应分析。病程记录不及时，且记录过于简单，缺乏首次上级医师查房“四要素”。三级医生查房鉴别诊断互相“拷贝”，且鉴别诊断缺乏针对性。（2）诊疗计划太笼统，且没有制订个体化诊疗方案。（3）缺少输血、会诊等记录，其他小结如出院小结、转科小结、阶段小结等记录简单，未能很好地记录病情、治疗情况和当前情况。（4）病程“拷贝”现象严重，“张冠李戴”现象突出。

1.4 手术记录

手术记录未记载手术结束时间，术中补液、输血及尿量情况与麻醉记录单不符，术中探查记录不详细，手术记录与实际施行的术式不符合，术后病理标本情况未描述。

2 应对策略

规范病历书写是培养临床医生思维能力和提高业务水平的重要途径[1]，但由于大部分肛肠外科研究生对病历的重要性缺乏足够的认识，认为外科医生只要做好手术就可以了。此外，由于电子病历的广泛应用，大多数研究生不加思索地粘贴复制资料内容，导致患者的病史特点和诊疗计划千篇一律，临床思维能力的培养和业务水平的提高根本无从谈起。针对上述问题，我们从规范病历书写入手，采取一系列措施，以达到提高肛肠外科研究生临床思维能力的目的。

2.1 强调病历的重要性，提高研究生认识水平

我们在临床带教过程中，首先向研究生强调书写规范的病历是研究生必须掌握的一项基本功。病历不仅是患者的病情记录，也是作为科研总结、临床教学的原始资料，还是医疗纠纷中医院举证的材料，更能体现平时医生医疗工作的质量[2]，因此必须端正态度，重视病历书写。

2.2 规范化应用电子病历系统

我们在临床带教过程中发现，许多研究生将病历书写作为一种负担，直接采用电子病历系统中的模板，不能清晰地反映出患者的病史特点，更不能达到培养临床医生思维能力、提高业务水平的目的。因此，在临床带教过程中，在研究生书写完病历后，笔者再书写一份病历，然后组织研究生比较分析两份病历，寻找差异和不足，明显提高了研究生对规范书写病历的重视程度。

2.3 突出重点，在病历中体现对疾病的判断和鉴别

许多研究生为应届毕业生，或者为毕业数年的年轻医生，临床经验少，同时又未接受过肛肠外科的专科培训。因此，在病历书写中既体现不出病情的特点，又不能进行相关的鉴别诊断。如肛肠外科最常见的症状——便血，直肠癌的便血往往与大便混合，量较少，色暗红，常伴有排便不尽感等直肠刺激症状；而内痔的便血往往为便后喷射状出血或滴血，表现为鲜红色，同时还会有肛门肿块脱出、瘙痒，并有下坠感等伴随症状。在临床带教中，笔者向研究生指出治疗方案及预后截然不同的两种疾病都以便血为首发症状，但各有特点，必须将这些特点着重记录在病历中，这样才能在病历中体现对疾病的诊断和鉴别诊断。这既加深了研究生对这两种疾病的认识和鉴别，又提高了研究生病历书写的质量。

2.4 在病程记录中记录病情变化及治疗方案，培养研究生分析问题、解决问题的能力

病程记录既是患者住院时病情变化的记录，也是医生进行病情分析等的记录，一份好的病程记录能够从患者的病情变化及相应的治疗方案反映出医生分析问题、解决问题的能力。但笔者发现，研究生的病程记录仅仅是描述性地记录了患者每日的生命体征、尿量、引流量、化验结果、医嘱改变等情况，而对于各项指标的变化、治疗方案调整的原因却没有做任何分析。例如1例乙状结肠癌男性患者，术前检查发现伴肝、肺、椎体广泛转移，但无明显梗阻与出血症状，治疗方案由原来的手术治疗调整为化疗，但为何不行手术治疗、治疗方案如何选择更为合适，病程记录中均无记载。在带教中，我们要求研究生认真对检查结果进行分析，仔细记录治疗方案调整的原因，客观记录治疗前后症状改善的程度，不断提高临床思维水平。

综上所述，培养一名合格的肛肠外科研究生，不仅要培养其科研能力，更重要的是培养他们的临床思维，从而提高其临床工作能力。在临床带教过程中，通过规范病历书写，使研究生快速掌握专科知识，完成研究生培养阶段的临床学习任务。

[1]曾勇，鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索，2005，4（1）：46-48.

[2]蔡敏，胡雪玲，黄春梅.提高实习生病历书写质量教学管理体会[J].西北医学教育，2011，19（3）：633.

G420

A

1671-1246（2015）06-0040-02

第二军医大学长海医院1255专项课题（CH125542500）