一例坏疽性脓皮病头皮部巨大溃疡的创面护理

周京 程杨 刘晓峥

（湖北省武汉市第一医院皮肤科，湖北 武汉430030）

坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病，临床少见［1］，发于头皮者更为罕见。我科于2013年12月收治1例头部坏疽性脓皮病患者，通过19d的中西医结合治疗及中医特色换药后痊愈，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，63岁，因头皮反复起疹伴疼痛10年余，于2013年12月9日入院。入院查体：体温36.4℃，脉搏74次／min，呼吸16次／min，血压16.7／12.3kPa（125／92mmHg），心率74次／min，头皮左中部可见12cm×8cm、深约0.3cm溃疡，边界呈轻度潜行性，部分中央糜烂较深，上覆大量黏稠状脓性分泌物，有腥臭味，糜烂面周边可见紫红色血痂。实验室检查：白细胞4.23×109／L，血红蛋白89g／L，中性粒细胞百分比69.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血钾3.2mmol／L，钙1.95mmol／L，血沉（仪器法）40mm／h，C反应蛋白20.00mg／L；分泌物培养：金黄色葡萄球菌金黄亚种，对耐酶青霉素类、β－内酰胺酶抑制剂复合药、头孢类和碳青霉烯类、左氧氟沙星、利奈唑胺等敏感。

溃疡边缘组织病理诊断：坏疽性脓皮病。舌淡红，苔白腻，脉沉细无力，中医辨证属脾肾阳虚，予以真武汤加四物汤加减；同时予以复方甘草酸苷针120mg／d治疗14d，头孢唑啉钠针1g，2次／d，治疗12d，沙利度胺片50mg，2次／d，治疗21d。溃疡处予以本院自制黄连膏（药物组成：黄连、黄柏、姜黄各10g、当归15g、生地30g、麻油375g、黄蜡120g）加散剂及新型敷料“美皮康”换药。19d后患者创面完全痊愈出院。

2 护理

2.1 创面护理

2.1.1 早期（1～10d） （1）溃疡面位于头部，且附着大量脓性分泌物、紫红色血痂，触之剧痛。协助患者向健侧取侧卧位，按床上洗头法用无菌生理盐水冲洗头部溃疡面，用无菌剪剪去游离痂皮，因分泌物较多，将无菌纱布4～6层用生理盐水浸透，紧贴于创面行湿敷，湿敷的纱布以拧干不滴水为宜；2d后分泌物减少，创面无渗液。此期疮面糜烂，有脓腔，中医辨证为湿热毒盛型（炎症坏死期），创面脓腐组织较多，宜以祛腐为主，选用自制黄连膏加提脓散（冰片3g，飞轻粉30g，飞红升90g，共研极细末）换药。按溃疡面积将无菌纱布1～2层剪成适当大小，边缘略小于溃疡面积，将药膏均匀涂在纱布表面，厚度约为0.2mm，将提脓散少许均匀散布在黄连膏表面，贴敷在创面上，之后用纱布及绷带妥善固定。（2）因溃疡位于头部，故我们采用特制的头罩式弹力网眼绷带（形似有系带的帽子，可固定整个头部敷料）给予固定，每日换药一次。患者翻身睡眠时注意取健侧卧位，避免伤口受压。

2.1.2 中期（11～16d） （1）溃疡面积缩小，变成两个独立的创面，分别为4.7cm×2.7cm，2.4cm×2.7cm，创面肉芽组织新鲜，创面边缘可见少许淡黄色薄痂皮覆盖。换药时，清洗溃疡面后，观察创面肉芽组织是否健康。不健康的肉芽组织呈灰白色，组织水肿，触之不易出血，会影响伤口愈合，应加强清洗、剥离；健康的肉芽组织呈鲜红色颗粒状，触之易出血，是伤口趋向愈合的重要指征；观察它是否整齐，如凹凸不平高出皮面，则用高渗盐水加压湿敷法和搔扒法交替处理创面，保证肉芽组织平整生长。即用28%高渗盐水浸湿6～8层纱布后贴敷于创面，并用手稍稍用力压紧，然后绷带包扎20min；之后暴露伤口，采用搔扒法处理创面，用无菌搔扒器（形似挖耳勺）对突起的肉芽组织进行搔扒，力度适中，以患者承受度为上限；之后再次用28%高渗盐水湿敷，再次搔扒，每日交替两次，使肉芽组织平整生长。（2）此期坏死组织收尽，肉芽渐红，辩证为正邪分争期（肉芽增生期），宜以收水生肌为主，选用黄连膏加冰石散（煅石膏30g，梅片0.6g）换药，每日一次，以促进健康肉芽组织生长。

2.1.3 后期（17～19d） 小溃疡面愈合，大溃疡面缩小为1.4cm×1.4cm，深约0.2mm，创面平整，干燥，无渗液，肉芽嫩红，创面趋向愈合，治疗以生肌收口为主，故采用新型敷料“美皮康”换药。该敷料由一层软聚硅酮伤口接触层、一层有弹性的聚氨酯泡沫吸收层及一层透气并防水的外覆薄膜组成，其可以保持适当湿润的伤口愈合环境，可以使伤口周围干燥和脱屑的皮肤正常化，促进创面表皮的生长。换药后3d，伤口完全愈合。

2.2 整体干预

2.2.1 一般护理 保持病室干净、整齐、光线充足、温湿度适宜。做好患者的生活护理及基础护理，如口腔护理，皮肤护理，保持其生活规律，按时睡眠。变换体位时避免伤口受压或受摩擦；补充高蛋白、高维生素、易消化的饮食，忌辛辣刺激、高钠及发酵食品。患者因年龄较大及肺部感染等原因轻度贫血、低钾、活动无耐力，指导其多食山药、大枣等补气补血食物，多食香蕉等补钾食物，限制钠盐摄入；并每日下午做适当户外运动，呼吸新鲜空气，增强体质，提高免疫力。

2.2.2 疼痛护理 患者第一次换药时，采用数字化疼痛量表自评得分为10分，触之剧痛，自第二次开始使用音乐疗法和流水式冲洗法清洗伤口。适宜的音乐可以使人体交感神经活动减少，副交感神经活动增强，使患者呼吸、血压、心率平稳，有助于减轻疼痛，并通过内啡肽等物质的释放，达到镇静催眠作用［2］。另外，流水式冲洗不仅能彻底地清洁伤口，而且比传统接触式擦洗更能减轻患者的痛苦［3］。床边换药，舒适体位，轻柔娴熟的动作配合进行换药，患者自觉疼痛感减轻，中期疼痛评分为3～5分，后期评分1～2分。

2.2.3 心理护理 患者年纪较大，头皮部创面有剧烈疼痛，合并肺心病，病情反复数10年，外院诊治不佳，长期存在焦虑、烦躁、失眠等症状。医护人员通过与患者语言交流，耐心倾听患者的诉说，并向其讲解中医七情致病知识，遵循中医情志相胜的理论，以情胜情，转移患者的注意力，用以往治愈的病例鼓励患者，调动其积极性，保持相对良好的精神状态，配合治疗和护理。同时做好患者家属的沟通工作，取得家属的信任与配合，对患者的康复起着重要的家庭与社会支持作用。

2.2.4 健康指导 做好详细的出院带药服用指导，告知患者保持局部皮肤清洁干燥，心情愉悦，劳逸结合，可在煲汤时加入当归、山药、黄芪等补品，以提高机体的免疫力与抵抗力。

3 体会

坏疽性脓皮病是一种以慢性、复发性、破坏性、潜行性溃疡并伴有疼痛为特征的少见的皮肤病，可有其他器官受累或并发全身性疾病，其中以溃疡型最为常见。肉芽组织的生长在溃疡修复、愈合过程中起关键性作用，肉芽组织质量直接影响着创面的修复、愈合程度及其预后［4］。在本病的创口护理中，（1）早期没有行传统清创，而是简单清洗伤口和剪去痂皮后即开始湿敷，避免了清创给患者带来的剧烈疼痛，也避免了伤口清创后的进一步扩展［5］。（2）初期并未直接换药，而是用无菌生理盐水纱布湿敷2d，待创面渗出减少，创面干净后才开始中药换药，防止了大量分泌物污染敷料引起反复感染。（3）中期重视肉芽组织的生长状态和形状的观察，采用高渗盐水加压湿敷和搔扒法反复对肉芽组织进行整理，力求肉芽组织健康整齐的生长，确保了溃疡面痊愈后的平整性。（4）伤口换药后采用头罩式弹力网眼绷带给予固定，避免因周围毛发原因，使胶布固定不便，也可防止敷料在头部活动或睡眠时移位，同时也照顾到了患者的美观需求，体现了“以人为本”的护理理念。（5）根据伤口的不同时期，辩证地给予不同的散剂进行换药：初期创面选用提脓散换药，提脓散可提脓化腐生肌，促进坏死组织自然、完全地与健康组织剥离 ；中期溃疡脓腐已尽，可见新鲜疮面，以肉芽组织生长为主，使用冰石散换药，冰石散能收水生肌，与黄连膏配合换药，有利于伤口肉芽组织的生长；后期以促进表皮生长，收口为主，使用新型敷料“美皮康”换药，保持适当湿润的伤口愈合环境，有利于创面的表皮生长，最终愈合。

在本病的护理过程中，中药外治法结合西医新型敷料换药发挥着重要的作用。王粤湘等［6］研究显示：辨证换药与辨证施护对慢性皮肤溃疡具有疗效显著、安全的特点；王一飞等［7］研究发现，中医药通过调节相关细胞因子的分泌、减轻局部炎症反应、调节组织细胞增殖与凋亡的平衡、改善创面周围循环、调节胶原纤维生成、减少瘢痕组织生成等作用来促进创面修复。本例患者的成功愈合，说明中西医结合辨证换药方法在PG的创面护理上有着很大的临床研究潜力。

［1］陈木开，周晖，廖绮曼，等.坏疽性脓皮病临床特点分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（12）：1203－1204.

［2］方芳.颌面部坏疽性脓皮病一例的护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（6A），64－65.

［3］黄漫容，曾讯，李敏宜，等.1例坏疽性脓皮病患者伤口床准备理论指导下的护理［J］.护理学报，2013，20（8B），54－56.

［4］张云杰.中医外治法治疗皮肤溃疡近况［J］.山东中医杂志，2011，30（6）：436－439.

［5］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2004：99－104.

［6］王粤湘，何小燕，梁颖.慢性皮肤溃疡的辨证换药与辨证施护［J］.护士进修杂志，2011，26（17）：1575－1577.

［7］王一飞，李欣，李斌.中医药促进创面修复的细胞与分子生物学机制［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（6）：860－864.