改良脾肺固定术治疗门脉高压症的护理体会

张琨 山慈明

郑州大学护理学院 郑州 450052

所有能造成门静脉血流障碍和(或)门静脉血流量增加的因素，均能引起门脉高压症，其中肝内因素常见于肝硬化，肝后因素常见于布-加综合征(Bcs)。2008 -05—2013 -08，我院采用改良脾肺固定术，治疗肝硬化和Bcs 引起的门脉高压症141例，有效防治由于胃底、食管侧支循环建立引发的上消化道出血［1］，达到止血和分流的目的，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组141例患者中男95例，女46例;其中肝硬化43例，均有脾大，有消化道出血史者35例。肝功能Child A 级12例，B 级31例。Bcs 98例，均有不同程度的肝大，轻、中度脾大77例，不同程度腹水67例，57例＜3 000 mL，10例≥3 000 mL。46例有消化道出血史，83例有下肢肿胀和体壁静脉曲张。肝功能检查多正常或轻度损伤。所有病例经上消化道造影或胃镜检查，均有不同程度的食管、胃底静脉曲张。手术方法:患者取右侧卧位，自左侧第7 肋间胸壁切口，切除直径10 cm 左右的膈肌中心部位组织。自横结肠游离大网膜后，将大网膜分为两叶，在膈肌上另开2 孔，将大网膜拉入胸腔。结扎脾动脉、胃冠状静脉及其主要分支。有明显脾大者，切除下半脾脏。将脾脏上极固定缝合于膈肌大裂孔处，揭除裸露于胸腔的脾脏被膜。用纱布拭去左肺膈面的浆膜，将左肺膈面与脾面缝合在一起。然后将已拉入胸腔的大网膜展开并缝合于肺脏侧面。放置胸腔闭式引流管，关闭胸壁切口。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 (1)心理护理:加强护患沟通，通过观察患者病情，了解检查结果及家庭支持情况。有针对性帮助患者解除心理负担，树立战胜病魔的信心，以良好的心态配合治疗护理。(2)一般护理:根据肝功情况选择合适的蛋白质摄入量，少量多餐，不宜过饱，避免过热、辛辣刺激、油炸及质硬的食物。必要时输血及应用维生素K1，纠正贫血，改善凝血功能，白蛋白低者静脉补充白蛋白。注意休息，避免剧烈活动及长期坐位、站位，多躺少坐适当走，抬高双下肢以利于下肢静脉回流。有腹水应用利尿剂者，准确记录24 h 出入量，定期测腹围体质量，检查有无低钾、低钠血症。肝功异常者应用保肝药物。戒烟酒，评估并改善患者肺功能，避免感冒，减少呼吸道分泌物，训练深呼吸及有效咳痰。保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压的因素，训练床上大小便。(3)术前准备:完善相关检查，术前12 h 禁食，8 h 禁水。根据医嘱进行排便灌肠、清洁灌肠，留置导尿。

1.2.2 术后护理 (1)全麻术后常规护理一级护理、心电监护，严密观察记录患者T、P、R、Bp 及意识情况。(2)观察切口敷料情况及腹部体征，出现异常及时通知医生处理。(3)术后去枕平卧6～8 h，避免误吸。6～8 h 后改半卧位，利于呼吸、循环功能及肠蠕动恢复，利于引流。(4)皮肤护理，预防压疮形成。

1.2.3 腹腔引流管、尿管、胃管等常规管道的护理 保持腹腔引流管及尿管引流通畅，保持胃肠减压通畅，避免管道扭曲、打折，定时挤捏，观察记录患者胃液、尿量及腹腔引流液的量、颜色、性状。协助患者床上翻身及活动时避免牵拉管道，防止管道滑脱。

1.2.4 胸腔闭式引流的护理 (1)随时检查并保持管道密闭，引流管管周用油纱包盖严密，水封瓶保持直立，长管保持没入水中3～4 cm。(2)更换引流瓶或搬动患者时，双重夹闭引流管，防止气体进入。(3)患者活动或体位变化时避免牵拉管道，防止引流管脱出，一旦脱管，立即捏紧引流口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。(4)引流瓶低于胸壁引流口60～100 cm，防止瓶内液体逆流。(5)保持引流装置及引流口敷料无菌，避免逆行感染。(6)定时挤捏引流管，保持引流通畅，观察记录水柱波动情况，鼓励患者半卧位休息，多做咳嗽、深呼吸动作，观察记录引流液的量、颜色、性状，出现异常及时处理。

1.2.5 并发症的观察及护理 (1)心衰:给予鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧及雾化吸入治疗，增加氧供、减少呼吸道分泌物。控制输液速度及输液量，密切观察有无心慌、气短等症状。根据患者情况监测中心静脉压(CVP)，结合患者CVP、Bp 及尿量情况，判断患者血容量及心功能情况。(2)肝性脑病及肝衰;术前准确评估肝功能，应用保肝药物改善肝功能;指导患者低蛋白甚至无蛋白饮食，避免诱发肝性脑病。术后严密观察神志情况，合理应用抗生素防治感染，避免大量输液引起低钾、稀释性低血钠，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用精氨酸、支链氨基酸等药物促进氨等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱，避免快速利尿及大量放腹水，禁食或限食者给予葡萄糖应用，防止低血糖出现。发生肝性脑病甚至肝衰时，要积极配合医生抢救。(3)感染:门脉高压症患者大多病程长，抵抗力差，加之手术创伤大，卧床及带各种引流管时间长，易发生肺部感染、切口感染等各种感染，应定期换药，合理应用抗生素，各种治疗护理操作严格遵守无菌原则。(4)胸腔积液、腹水:注意观察胸、腹水单日引流量，保持间断引流通畅，避免单次大量放水。积极改善肝功能，纠正低蛋白血症。

1.2.6 健康宣教 对这类患者的健康宣教应贯穿围手术期及出院后的方方面面。包括合理饮食，保持大便通畅，避免使用损伤肝脏的药物，注意保暖及个人卫生，预防感染，劳逸结合，注意锻炼，定期复查肝功，出现异常及时就医等。

2 结果

141例均顺利完成手术，平均住院18 天。其中2例死于失血性休克，1例死于肝功能衰竭。46例消化道出血患者术后全部出血停止，77例脾大患者症状得到缓解。术后出现胸腔积液(＞1 000 m1)25例，肝性脑病12例，15例患者出现腹水不减少或再发，而推迟拆线时间。

3 讨论

改良脾肺固定术是治疗门脉高压症的术式之一。原由日本学者Akita 于1960年设计［2］，有胸、腹两个切口，术中需变换患者体位，操作复杂。改良脾肺固定术将传统手术进行了改进［3］:(1)改胸、腹双切口为单一胸部切口。(2)增加了大网膜与肺的固定。(3)增加了裘法祖氏贲门周围血管离断术。(4)对巨脾者施行脾脏下部大部切除术。改良脾肺固定术，集门-奇断流、门-肺分流于一体，既能有效控制食管、胃底静脉曲张引起的消化道出血症状，缓解脾功能亢进，又为门-肺分流提供了新路径，从而有效降低门静脉压力，缓解腹水生成。同时保留了具有对人体有多种重要作用的脾脏［4］，具有极其重大的临床意义。

脾肺固定术后的门-肺分流，由脾肺间呈渐进生长的新生血管建立并维持，分流量由门静脉与肺静脉压力差经脾脏调节。而脾肺固定术的缺陷就在于，随着时间推移，分流量逐渐加大，即离肝血量越来越大，向肝血量越来越少，最大时分流量可占总肝血量的1/5，远期有可能导致患者肝功能进一步恶化。但本组病例中，生存期超过1年的患者均未出现严重的肝功能恶化情况。在后期的随访中，11例患者出现了杵状指(趾)，掌握可能是由于大量未经氧合的门静脉血直接流人肺静脉，参与肺循环，情况类似于心瓣膜病的右向左分流［5］，加上回心血量增加，心脏负荷加重，导致患者长期组织缺氧，甚至引起急性心衰，这种情况需引起重视。

因此，对行改良脾肺固定术的门脉高压症患者，术前应积极完善检查，掌握适应证，选择合理的治疗方法。应认真进行全面、全程的健康宣教，完善术前准备，术后做好基础护理和各种管道护理，高度重视可能出现的各种并发症，做到早发现、早处理，确保患者最佳的治疗效果。

［1］Xu Peiqin，Zhang Shuijun，Ye xuexiang.et al. Radicall removal of membranous obstrustion of inferior vena cava［J］.Chinese Med，1993，106(3):225.

［2］Akita H，Sakode K. Portopulmonary shunt by splenophneumopexy as a surgical treatment for Budd - Chiari Syndtome［J］.Surgery，1980.87(1):85.

［3］许锫钦，张水军，叶学祥，等. 改良脾肺固定术治疗门静脉高压的远期效果［J］.普外临床，1996，11(5):332.

［4］黄洁夫.腹部外科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2000:1 538.

［5］许培钦，苏寿恒，秦保明，等. 脾肺固定术附加大网膜肺固定术治疗下腔静脉膜性梗阻［J］. 中华外科杂志，1987，25(9):517.