下肢手术应用罗哌卡因硬膜外麻醉及术后镇痛的效果观察

单留艳

河南平舆县人民医院麻醉科 平舆 463400

临床上对肌松要求不高的下肢手术多使用硬膜外麻醉。罗哌卡因具有感觉和运动神经阻滞分离的特性，麻醉效果确切，不但可满足手术及术后镇痛的需要，而且对心脏和中枢神经的毒性较低，是一种理想的硬膜外局麻药［1］。2012 -09—2014 -09，我们对72例下肢手术患者应用罗哌卡因行硬膜外麻醉，术后硬膜外分次注射罗哌卡因并联合静脉PCA 吗啡镇痛［2-3］，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例患者，男40例，女32例;年龄22～66岁，体质量49～82 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。股骨粗隆间骨折手术18例，髌骨骨折手术16例，股骨干骨折手术12例，Plon 骨折手术10例，跟骨骨折手术8例，胫骨骨折手术6例。人工膝关节置换术2例。排除有酰胺类局麻药和/或吗啡过敏史、感染、心肝肾等脏器严重功能障碍的患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常规监测ECG、无创动脉血压(NBP)、SpO2，建立静脉通路。静脉给咪唑安定1～2 mg，左侧卧位。L2～3硬膜外腔穿刺成功后头端置管3.5 cm。注入2%利多卡因3 mL(试验剂量)，5 min 后确定导管在硬膜外腔后，即注入追加量(0.75% 利多卡因10 mL 复合舒芬太尼10 μg)，以0.5 mL/s的速度匀速注入。术中麻醉作用减退时，可及时追加。术后12 h 内，连续分次每隔60 min 注射一次0.2%罗哌卡因10 mL。同时连接静脉PCA 装置，锁定时间5 min，给予吗啡1.0 mg/次。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果 (1)显效:镇痛效果好，术中牵拉肌肉无痛感，手术顺利。(2)有效:镇痛效果较好，术中牵拉肌肉稍有痛感但不影响手术进行。(3)无效:镇痛效果差，术中牵拉肌肉患者不能忍受，影响手术进行。总有效率= (显效+ 有效)×100%。

1.3.2 不良反应 恶心、呕吐、瘙痒、低血压、心律失常的发生率。

1.3.3 术后切口疼痛 以视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果(无痛:0 分，优:＜3 分，良:3～5 分，欠佳:＞5 分，剧痛:10 分)。1.3.4 术后镇静程度 按Ramsay 改良评分法(1 分，不安静、烦躁;2 分，安静、合作;3 分，嗜睡、听从指令;4 分，睡眠、可唤醒;5分，呼唤反应迟钝;6 分，深睡呼之不醒)评定术后2、8、24 h 镇静程度。

1.3.5 运动阻滞程度 采用改良Bromage 评分法(0 级无运动阻滞，抬腿自如;Ⅰ级能屈膝，不能抬腿;Ⅱ级不能屈膝;Ⅲ级踝关节不能弯曲)评定患者运动阻滞程度。首次剂量后至手术开始前每隔5 min 检查一次，术中不检查，术后30 min 开始，每隔60 min 检查1 次。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用χ2检验;组间比较采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 显效47例，有效24例，无效1例，总有效率(98.6%)。

2.2 不良反应 恶心及呕吐3例、瘙痒2例、低血压2例、无心律失常，不良反应发生率为9.7%。

2.3 术后切口疼痛 优68例，良4例，优良率为100%。

2.4 术后镇静程度 术后2、8、24 h 镇静程度评分分别为(4.28 ±1.26)分、(2.89 ±0.75)分、(2.58 ±1.02)分，镇静效果满意。

2.5 运动阻滞程度 罗哌卡因首次剂量后60例(83.3%)患者无运动阻滞，45 min 后仍有20例(27.8%)患者保持无运动阻滞;手术结束后30 min 及5 h 后分别有18例(25.0%)和70例(97.2%)的患者无运动阻滞。

3 讨论

硬膜外麻醉常用的局麻药物为利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因［4］。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有麻醉或镇痛双重效应，适用于硬膜外麻醉及区域麻醉。文献报道［5］，罗哌卡因用于下腹部或者其他手术硬膜外麻醉及术后镇痛是安全有效的局麻药。由于其对内脏神经不能完全阻滞，故单一使用罗哌卡因作为硬膜外麻醉追加用药，在下肢手术中牵拉肌肉组织时，会因引起疼痛反应而影响手术操作。为此，我们在追加量时加入舒芬太尼。舒芬太尼是一种强效脂溶性阿片受体激动剂，当局麻药罗哌卡因与其合用时，可以增强感觉神经阻滞作用而不增强交感神经阻滞从而提高麻醉效果并延长镇痛时间，可减少麻药用量和血管活性药物的使用，降低低血压的发生率［6］。

我们对72例下肢手术患者应用罗哌卡因复合舒芬太尼行硬膜外麻醉，术后硬膜外分次注射罗哌卡因并联合静脉PCA 吗啡镇痛，结果显示，麻醉总有效率98.6%。不良反应发生率为9.7%，与文献报道一致［7］。术后切口镇痛优良率为100%，运动阻滞程度轻，镇静效果满意，且无严重不良反应，值得临床进一步观察和完善。

［1］Peduto VA，Baroneini S，Montanini S，et al.A prospective randomized double-blind comparison of edipural levobupiacaine 1.5% with epidural ropivacaine 0.75% for lower limb procedures［J］.Eur Anaesthesiol，2003，20:979 -983.

［2］梁坤辉.罗哌卡因联合地佐辛在下肢关节置换术后镇痛中的应用［J］，黑龙江医学，2012，36(10):745 -747.

［3］韦娟丽，朱智敏. 不同浓度罗哌卡因用于产科术后镇痛的观察［J］.临床医学工程，2009，16(7):66 -67.

［4］陈孝平，汪建平. 外科学［M］.8 版. 北京:人民卫生出版社，2013:94.

［5］杨小磊，钱晓敏，管忍，等. 吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治疗中的应用［J］. 实用疼痛学杂志，2010，6(5):335 -337.

［6］孙卫.罗哌卡因用于剖宫产硬膜外镇痛术后对产妇泌乳的影响及观察［J］.吉林医学，2010，31(30):5 308.

［7］曹建设.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉用于下肢手术效果分析［J］.河南外科学杂志，2014，20(4):110.