12例食管癌术后胃瘫临床分析

侯磊

河南平舆县人民医院麻醉科 平舆 463400

12例食管癌术后胃瘫临床分析

侯磊

河南平舆县人民医院麻醉科 平舆 463400

目的 探讨食管癌根治术后胃瘫的诊治体会。方法 对12例食管癌根治术后胃瘫患者采取禁饮食、持续胃肠减压，肠内、外营养支持等非手术治疗措施。结果 全部患者经14～28 d非手术治疗措施后恢复胃肠蠕动，并逐渐恢复经口正常进食，均顺利出院。结论 食管癌根治术后胃瘫可严重影响患者的生存质量。规范手术操作、及时诊断和非手术措施，对防治食管癌术后胃瘫具有重要意义。

食管癌根治术；胃瘫；非手术疗法

术后胃瘫又称功能性吻合口梗阻、残胃无张力症或功能性排空障碍，是手术后非机械性梗阻因素导致的胃动力紊乱综合征，主要表现为胃排空障碍。是食管癌根治术后早期并发症之一。由于需要长时间进行胃肠减压和禁饮食，可严重影响患者的生存质量[1]。2000-06—2014-06，我科对398例食管癌在全麻下行食管癌根治术，发生术后胃瘫12例，经非手术治疗措施，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者中，男8例，女4例；年龄52～72岁，平均48.6岁。食管癌部位：上段6例，中段4例，下段2例。临床表现: 术后5～8 d患者肛门排气、拔除胃管开始进流质或由流质过度到半流质后，出现左上腹胀满及呕吐, 呕吐物为含有胆汁的食物。呕吐后或再次胃肠减压后症状可缓解，但进食或停止胃肠减压后，再次出现左上腹胀满及呕吐。术中置鼻肠营养管4例，术后经胃镜放置鼻肠营养管8例。

1.2 诊断标准[2](1) 胃镜及胃钡餐造影检查显示胃(残胃)蠕动迟缓，呈扩张状态，但排除胃肠道机械性梗阻。(2)胃肠减压量>800 mL/d，且持续7 d以上。(3)不伴有明显的水、电解质平衡紊乱。(4)无引起胃瘫的糖尿病、结缔组织疾病、甲状腺功能减退等疾病。(5)患者未使用扩张平滑肌的药物。

1.3 治疗方法 (1)禁食、禁水，持续胃肠减压。(2)与患者及其家属沟通，详细向他们解释术后胃瘫的病因、治疗措施、所需时间及预后，缓解他们的心理压力和不良情绪，积极主动配合治疗和护理。(3)经胃管注入胃肠动力药物，如胃复安、吗叮啉、红霉素等。(4)依据患者基本需要量为104 kJ /( kg·d)的原则[3]，在禁食、禁水期间，供给患者的热量为120 kJ/ ( kg·d) 左右。初期由肠内营养(EN)和肠外营养(PN)共同承担。由中心静脉滴注卡文行PN支持。经过鼻肠营养管泵入能全力进行EN支持。逐渐由EN+PN过度到胃肠功能恢复并完全经口进食。(5)早期应用5%高渗盐水洗胃减轻吻合口和胃黏膜水肿。(7)严密检测血糖,并根据检查结果控制血糖。

2 结果

12例患者经14～28 d非手术治疗，胃肠功能逐渐恢复，并逐渐恢复经口正常进食，未发生肺部感染、吻合口瘘及死亡病例。随访6～28个月, 胃肠功能无异常。

3 讨论

3.1 食管癌根治术后胃瘫的病因 食管癌根治术后胃瘫由以下多种因素综合作用所导致：(1)精神神经因素：围手术期若患者精神极度紧张或过度抑郁、焦虑、忧虑、消极、悲观；麻醉、手术创伤及术后各种不良刺激如恶心、呕吐、顽固性呃逆等，均可导致患者植物神经功能紊乱，激活交感神经，使胃肠平滑肌细胞收缩减弱而使胃肠排空延迟[4]。(2)切断了迷走神经：食管癌根治术需常规切断迷走神经主干，导致近端胃松弛和容纳的后期舒张功能丧失；远端胃研磨食物的蠕动性收缩减弱，液体迅速排空而固体食物长时间滞留延，影响胃的排空。(3)Cajal间质细胞(ICC)萎缩：ICC可调控胃肠道的动力，若食管癌患者的ICC萎缩，数量减少，原有的信号转导功能明显下降，造成胃排空障碍[5]。(4)手术因素：食管癌手术将部分胃(或全部胃)上提至处于负压的胸腔内，使胃张力增大而影响胃的蠕动功能；若术中胃游离的不够充分，做弓上或颈部吻合后，胃小弯幽门区被牵拉成角，使胃排空受阻；手术操作不规范，粗暴牵拉、搓揉胃壁，使胃壁渗血、水肿而导致胃蠕动减慢。

3.2 术后胃瘫的诊断依据 (1)临床表现：术后7 d左右，患者肛门排气、拔除胃管恢复进食后，出现腹胀及呕吐, 呕吐物中含有胆汁和所进食物。呕吐后或再次胃肠减压后症状可缓解，但进食或停止胃肠减压后，再次发作。胃管负压引流量>800 mL/d，并持续一周以上。(2)胃钡餐造影检查：提示胃(残胃)扩张、蠕动减弱并有食物残留，吻合口通畅[6]。

3.3 术后胃瘫的治疗原则 (1)禁饮食，持续胃肠减压：使胃壁的平滑肌得到充分休息。(1)心理疏导：耐心与患者及其家属沟通，了解他们的心理状态，针对性进行疏导，缓解其心理压力，积极主动配合治疗和护理。(2)营养支持：禁饮食期间，在PN支持的同时，通过胃镜放置鼻肠营养管进行EN支持，还可观察有无机械性梗阻因素[7]。恢复经口进食后，注意循序渐进，由流质、半流质逐渐过渡到普通饮食。(3)促进胃动力药物：经胃管注入胃复安、吗叮啉、红霉素等[8]，改善胃肠动力和转运障碍，促进胃排空。应用5%高渗盐水洗胃，静脉应用抗生素控制感染，减轻吻合口水肿。

3.4 术后胃瘫的预防 (1)术前采取针对性措施积极处理导致术后胃瘫的危险因素，如心理压力过重，消化道梗阻、合并糖尿病等[9]。(2)规范手术操作，避免粗暴牵拉或挤压胃壁。(3)术中常规放置鼻肠营养管，术后早期开始EN支持，以利于促进胃肠功能的早期恢复。(4)术后保证有效的胃肠减压，肠功能恢复开始进食后，应遵循由稀到稠、由少到多的原则，并密切观有否胃瘫的征兆，必要时行胃钡餐造影检查，排除机械性梗阻，以免延误病情，危及患者生命。

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(收稿 2014-12-01)

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1077-8991(2015)01-0028-02