腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析

陈永超

河南息县人民医院普外科 息县 464300

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析

陈永超

河南息县人民医院普外科 息县 464300

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果。方法 对48例急性结石性胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 本组48例患者中42例顺利完成LC手术时间(70.5±26.4 )min、术中出血量(60.5±20.5) mL、术后胃肠功能恢复时间1～2 d、住院时间4～6 d。6例患者因胆囊炎病史较长且反复发作，胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角无法清晰显露，中转开腹手术切除胆囊。本组未发生胆漏、胆管损伤、切口感染及继发出血等手术并发症。结论 急诊腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎，具有创伤小、痛苦少、后恢复快、成功率高等优点，只要掌握好手术适应证、把握好手术时机和中转开腹手术时机、规范进行手术操作，急诊LC治疗急性结石性胆囊炎是安全可行的。

腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；临床分析

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，其中急性结石性胆囊炎占95%以上。由于急性结石性胆囊炎最终需采用手术治疗，故应争取尽快进行择期手术。手术方式应首选腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)[1]。2013-12—2014-12，我科对48例急性结石性胆囊炎患者采用LC治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，男16例，女32例；年龄 23～68岁，病程：4～26 h。病史：1～4 个月。36例有2次发作史， 8例有3次发作史，4例首次发病。主要临床表现：饱餐或进油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛并向右放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状。体检：体温37.8℃～38.5℃。均有不同程度右上腹压痛、反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性，39例患者右上腹可触及肿大的胆囊并有触痛。血常规示白细胞和(或)中性粒细胞不同程度升高。肝、胆、胰、脾彩超扫查示:胆囊不同程度肿大，胆囊壁增厚(>3 mm)，呈“双边征”，囊内有后方伴有声影的强回声结石。排除肝内外胆管结石和胰腺炎，均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准[2]。

1.2 治疗方法 (1)术前基础治疗：患者入院后即实施禁饮食、静脉输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡；选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。疼痛剧烈者需给予解痉止痛、消炎利胆药物。积极控制并存疾病。本组42例患者经过3～5 d的治疗病情明显改善后，给予LC治疗，6例患者经过12～24 h的治疗后病情无明显改善，即行LC治疗。(2)LC治疗：气管插管全身麻醉成功后，取头高足低仰卧位，采用三孔法施术。建立CO2人工气腹，气腹压力维持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。穿刺置入腹腔镜及其他器械探查腹腔脏器。确定诊断后，用胆囊抓钳将胆囊抓起，显露胆囊三角。若结石嵌顿在胆囊管内，应尽量将结石推入胆囊内。根据局部病变情况，采用电凝和钝性分离胆囊与周围组织的粘连，认清并解剖出胆囊管、胆囊动脉，分别用钛夹夹闭后切断之。酌情顺行或逆行将胆囊由胆囊床上剥离下来，胆囊床创面彻底电凝止血，生理盐水反复冲洗术野，释放气腹。在小网膜孔处放置腹腔引流管。术后严密观察病情变化，继续应用抗生素抗感染治疗。

2 结果

本组48例患者中42例顺利完成LC手术时间(70.5±26.4) min、术中出血量(60.5±20.5) mL、术后胃肠功能恢复时间1～2 d、住院时间4～6 d。6例患者因胆囊炎病史较长且反复发作，胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角无法清晰显露，中转开腹手术切除胆囊。本组未发生胆漏、胆管损伤、切口感染及继发出血等手术并发症。

3 讨论

饱餐或进油腻食物后，胆囊强力收缩，胆囊内的结石可移动到胆囊管附近或嵌顿于胆囊颈。嵌顿的结石直接损伤黏膜并堵塞胆囊管使胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐进一步损伤黏膜屏障，在胆汁排出不畅的情况下，致病菌大部分从胆道逆行进入胆囊，或经血液、淋巴途径进入胆囊引起急性胆囊炎。若不能及时采取治疗措施，可引起胆囊坏疽、穿孔及全身脓毒症反应而危及患者生命[3]，故应争取尽快进行胆囊切除手术。

由于急性胆囊炎时，胆囊严重充血水肿，与周围组织致密粘连，无法清晰显露胆囊三角，给手术带来极大的困难，甚至导致严重的并发症。加之大多数急性结石性胆囊炎患者，经基础治疗能控制病情的发展，故既往多主张病情控制后择期进行胆囊切除术，甚至将急性结石性胆囊炎列为LC的禁忌证。

但有文献报道[4]急性结石性胆囊炎在保守治疗期间约13%患者会发生胆囊穿孔；亦有作者认为，炎症早期一般不会波及胆囊三角，而且由于胆囊壁浆膜下疏松组织的充血水肿，倒有利于胆囊的剥离。尤其是近年来，随着LC的普及、技术的不断成熟和腹腔镜器械的更新，因创伤小、痛苦少、后恢复快、成功率高等优点，急诊LC治疗急性结石性胆囊炎在临床已达成共识[5-6]。但必须注意：(1)对胆囊炎长期反复发作的患者，尤其是影像学检查提示胆囊萎缩、Mirizzi综合征及并发急性胰腺炎者，不宜行LC。(2)患者入院后先实施禁饮食、营养支持、解痉止痛、消炎利胆及抗感染等基础疗法，并积极控制并存疾病。经过3～5 d的治疗和观察，病情明显改善后，给予LC治疗，若经过12～24 h的治疗后病情无明显改善，可急诊行LC治疗。(3)若术中发现胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角无法清晰显露，或因出血影响手术操作，应果断中转开腹手术切除胆囊。(4)术毕时常规在小网膜孔处放置引流管。本组结果也显示，只要掌握好手术适应证、把握好手术时机和中转开腹手术时机、规范进行手术操作，急诊LC治疗急性结石性胆囊炎是安全可行的。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学 [M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：460.

[2] 王雨, 戴睿武, 阎勇, 等. 老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报道)[J]. 华西医学, 2008, 23(4):719-720.

[3] 王兴河. 手术治疗急性结石性胆囊炎42例临床效果观察分析[J]. 中外医疗, 2011, 30(29):63.

[4] 高治华, 郭亚, 刘宝华, 等. 急性无结石性胆囊炎19例临床诊治分析 [J]. 安徽医学, 2013, 9(9):1 341-1 342.

[5] 王晓军, 王志力, 郑立. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹手术的影响因素分析[J]. 疑难病杂志, 2013, 12(9):685-687.

[6] 张枚. 腹腔镜与开腹胆囊切除术的对比分析[J]. 当代医生, 2012, 18(3):67-68.

(收稿 2014-11-06)

R657.4

B

1077-8991(2015)01-0025-02