从肝硬化护理教学谈临床前瞻性主动护理模式

李抗抗，刘梅娟

（南方医科大学南方医院，广东广州510515）

从肝硬化护理教学谈临床前瞻性主动护理模式

李抗抗，刘梅娟

（南方医科大学南方医院，广东广州510515）

通过在内科护理学肝硬化教学中设计开放式思维教学教案，探讨主动护理模式在临床中应用的意义。要求教师不断复习各种医学基础知识，并将其与临床疾病相联系，寻找内在联系，用简单的关键词联系疾病的发生过程和发病特点，使学生在学习时易于记忆、掌握，形成开放式思维方式，提高学习、复习基础知识的热情，使其在今后的临床护理中针对疾病特点，变被动为主动，进一步提高护理质量。

护理教学；肝硬化；主动护理模式；开放式思维方式

在对病人进行疾病护理时，如何从被动执行医嘱，到主动观察疾病变化、了解病人需求及治疗效果，是护理教学的一项重要培训内容[1，2]。主动性和被动性是护理人员工作的两种服务意识。护理人员主动性表现为对疾病病理生理知识的掌握，主动与病人进行疾病知识的沟通，指导病人配合治疗护理；同时及时巡视病人，观察病情变化，为医生制定正确的诊疗决策提供帮助[3]。因此，护理员只有了解疾病知识才能有针对性地对病人进行个体化服务。这种主动服务意识是以病人为中心理念的体现，同时也会使病人对护理人员产生信任感和安全感，有利于病人康复[4]。本文以消化科常见疾病肝硬化为例，谈谈临床护理教学中前瞻性主动护理模式的体会。

1 主动式护理模式需要改变传统“灌输式”教学方法

培养护理创新人才是21世纪医学教育的战略目标，未来的护理人才需要拥有更高的综合素质，强调专门性、综合性以及学科融合[5]。近年来，护理教学逐渐由“以教师为主体”转变为“以学生为中心”，通过课堂教学模式的创新研究和实践，如以问题为基础的学习教学法（PBL）、循证医学教学法（EBM）、以案例为中心学习教学法（CBL）等，一定程度上改变了传统“灌输式”教学方法，提高了学生运用所学知识解决临床实际问题的能力[3]。

2 主动式护理模式需要开放式思维教学

护理是一门理论性及实践性较强的学科，涉及的疾病表现形式复杂多样。有针对性地对病人进行观察护理，需要对疾病的病理生理过程有正确了解，对疾病的发生、发展过程有正确判断，这就要求教学中贯穿实用的理论知识、培养良好的临床思维。内科护理教学要求学生在学习、掌握各学科如解剖、生理、病理、免疫、诊断学等知识的基础上，将所学知识用于特定疾病的理解。但由于学生基础科目与临床科目的学习时间间隔较长，学习内科护理学时学生对部分基础内容记忆已模糊，因此，如何引导、启发学生将所学知识与特定疾病的发病机制、诊疗和护理要点联系起来，是非常重要的。

长期以来，内科护理学课堂教学沿用传统“灌输式”教学方法，独立讲解某种疾病的发病机制、病变特点、临床表现、诊疗方法和护理原则，忽略了临床医学与基础医学的密切联系，使学生很难根据疾病特点掌握特定疾病专业性护理要求。引导、启发和指导学生将所学知识联系到某一特定疾病的观察、护理要点，从而发挥临床护理工作主动性，这在护理教学中非常重要[4]。不仅能使晦涩、枯燥的内科护理学知识变得易于理解，而且能调动学生积极性，激发学生的临床思维，收到预期的教学效果。

3 肝硬化教学中开放式思维教学教案设置

肝硬化是消化内科常见疾病，是由多种病因引起的以肝组织弥漫性纤维组织增生、假小叶及再生结节形成为特征的慢性肝病。其临床表现复杂，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、继发感染、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。单纯依靠“灌输式”教学很难在课堂教学中使学生掌握这种复杂疾病的发病特点、诊疗方案和护理原则。为此我们尝试采用PBL教学法，引导学生结合对基础医学理论知识的复习和理解，设计适合课堂教学、能够引起学生思维互动的教案，使其牢固掌握疾病护理重点。

（1）教师在教案中首先引入疾病的基本概念：肝硬化通俗地讲是肝脏的变小、变硬。由概念引出两个关键词：①变小；②变硬（可通过B超、CT等影像学检查，或腹腔镜、剖腹探查进行观察证实）。由这两个关键词可引申出讨论性问题：为什么肝脏会变小、变硬？①致病因素：病毒、酒精、药物、免疫、代谢等；②病理因素：正常肝细胞减少、纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成等。同时，在护理工作中有针对性地对病人进行宣教，使其配合长期治疗，避免致病因素等。

（2）从“肝脏变小”关键词引导学生主动联想及复习相关基础知识并展开讨论：正常肝细胞减少、假小叶形成，形态上表现为肝脏变小，其后果是导致肝细胞减少、贮备功能下降。由上述关键词可引申出哪些临床特点？护理上应注意哪些重点？

肝细胞减少、贮备功能下降表现为：①白蛋白降低（发生腹水）；②凝血酶原时间延长（发生消化道出血）；③解毒功能障碍（出现肝昏迷）；④肝假小叶形成及反复结节再生（可诱发肝癌）。针对上述情况，护理腹水病人就要注意记录24小时尿量、腹围等，注意观察皮肤、结膜有无出血点，当病人出现语言或行为异常时考虑是否发生了肝性脑病等。由于白蛋白是血管内吸引体液的海绵，因此输注白蛋白时要保证有充足的碳水化合物等能量供给。同时要嘱咐病人密切复诊，注意肝癌的预防等。

（3）由“肝脏变硬”关键词引导学生主动联想及复习相关基础知识并展开讨论：纤维组织增生替代正常肝细胞，形态上表现为肝脏变硬，纤维化发展是以汇管区纤维组织增生为突出表现。由上述关键词可引申出哪些临床护理要点？

汇管区纤维组织大量增生，由于其内有胆管及血管穿行，因此可造成：①肝内胆管闭塞（表现为结合胆红素升高）；②肝内血管闭塞（门脉回流受阻）。前者临床表现为黄疸，后者表现为门脉高压症。因此，护理时要注意观察皮肤、巩膜黄疸变化，并视其为病情加重或好转的指标之一。由于门脉高压会引起食管静脉曲张大出血，因此要嘱咐病人进食以流质或半流质为主，避免食管静脉破裂出血，一旦发现呕血、便血，要严格按照上消化道大出血的护理常规进行救治。

上述实例中，由于抓住了疾病发病的病理生理关键点，使看起来复杂难辨的疾病在临床护理中变得简单明了、重点突出。通过由基础知识引申到临床护理对疾病理解的开放式思维讨论，肝硬化诊疗护理要点呼之欲出。该教学方法要求临床护理教师必须摒除死板的教学思路，不断复习各种医学基础知识，并将其与临床疾病相联系，寻找内在联系，用简单的关键词联系疾病发生过程和发病特点，使学生在学习时易于记忆、掌握，形成开放式思维方式。这种教学既结合了传统教学模式，巩固了基础知识，又结合了PBL教学理念和建构主义教学模式，为学生提供主动思考、讨论和分析病例的开放式学习平台，引导学生主动将医学基础知识应用到临床护理，从而提高学生复习、巩固基础知识的热情。教学中可以采用课堂提问、小组讨论方式，复习和总结疾病相关基础知识，分析该疾病可能会引发的临床表现，总结其护理要点，便于学生在今后的临床护理工作中针对疾病特点，变被动为主动，进一步提高护理质量。

[1]韩金凤，王玚，李书梅，等.我国护理教学评价的现状与发展趋势[J].护理研究，2013，27（6）：1547-1548.

[2]俞群亚，王蓓.目标教学法在护理教学查房中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（8）：717-718.

[3]张淑萍，王晓杰，段红梅.护理教学设计的研究进展[J].护理研究，2011，25（1）：96-97.

[4]王惠珍，曾毅，高钰琳.主动教学法在护理教学中的应用效果评估[J].护士进修杂志，2002，17（2）：186-188.

[5]徐翠荣，李国宏，鲁玲.创新临床护理教学模式提高本科护生实习质量[J].护理教育，2009，27（2）：75-76.

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1671-1246（2015）05-0082-02