肺栓塞植入滤器溶栓后大出血的成功救治

何冬花

（兰州大学第二医院，甘肃兰州730030）

肺栓塞植入滤器溶栓后大出血的成功救治

何冬花

（兰州大学第二医院，甘肃兰州730030）

肺栓塞发病率高，有易漏诊、误诊的特点，症状和体征往往是非特异性的，临床表现因栓子的大小、多少不同而差异显著。在肺栓塞治疗过程中，及时有效的护理对挽救患者生命至关重要，其中抗凝溶栓治疗的护理是核心。

肺栓塞；下腔滤器；溶栓；大出血

1 疾病知识

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。PTE为PE的最常见类型，占PE的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉[1]。

2 临床资料

患者，男，50岁，因“间断气短一周”以肺栓塞收住我科。患者入院前一周，无明显诱因出现气短，伴右下肢浮肿，呈凹陷性，皮肤呈紫色，皮温高于健侧，行走困难；无患肢疼痛、间歇性跛行，无外伤、皮下捻发音。当地县医院心脏彩超示：右心扩大，肺动脉高压（重度）；下肢血管超声示：右下肢深静脉血栓形成，诊断为“肺栓塞”。于2014年3月10日转入我科继续诊治。患者自发病以来食欲不佳、精神差。右下肢静脉曲张史3年，近期有皮肤破溃，既往无高血压及糖尿病史。自感气促，无胸痛、心悸、咯血等症状。入院查体：T：36．6℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：80/130 mmHg；末梢静脉SPO2：89%；患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，但足背动脉搏动良好。化验回报：BNP：838 pg/ml，DDIM＞5 000 ng/ml；动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡—动脉血氧分压差增大。心电图提示：窦性心律，ST－T改变。超声心动图回报：EF：73%，肺动脉压：81 mmHg，右心扩大，三尖瓣大量反流，心包腔可见分离，右心房内血栓形成。胸部及心脏CT结果：双肺炎症并双侧胸腔积液，肺动脉多发栓子形成。

入院后遵医嘱给予特级护理、心电血压监测、持续面罩吸氧（5 L/min），低分子肝素0．6 ml，iH，Q12h。3月12日在介入放射科行经皮下腔静脉滤器植入术+经皮静脉内球囊扩张术+支架植入术（1枚）。术后右股静脉伤口处弹力绷带加压包扎，患者自此主诉右股静脉处疼痛。口服华法林3 mg，Qd。3月14日经右下肢静脉给予尿激酶20万单位/h持续输注。SPO2维持在94%左右。右下肢水肿及气促症状有所减轻，但右股静脉伤口周围及双上肢皮肤逐渐出现大片皮下瘀斑，针眼处出血不止。3月18日停用尿激酶、低分子肝素及华法林。3月19日7：00患者仍诉右下腹疼痛，面色苍白，精神差，血压波动在60～65/80～90 mmHg之间。急查血常规，HGB：87 g/L。急诊腹部B超及腹部CT均提示腹膜后大量出血、右侧胸腹腔及盆腔积液。即刻行右锁骨下静脉穿刺置管术，遵医嘱给予大量补液及紧急配血输血治疗。3月19日16：30复查HGB：49 g/L。3月20日患者面色略好转，皮肤未出现新的出血点，右下肢浮肿加重，气促明显。急查动脉血气分析，SPO2：55%，SPCO2：25%。急诊胸片提示：重症肺炎。血常规回报：WBC：24．4×109/L、HGB：51 g/L、Na：129 mmol/L、Cl：93．5 mmol/L。遂给予静脉输入亚胺培南西司他丁1 g，Q8h及白蛋白10 g，Qd。持续无创呼吸机辅助呼吸、面罩加压给氧（10 L/min）下SPO2才可维持在90%～95%。3月24日患者自诉气短症状明显减轻，皮肤瘀斑及下肢水肿也逐渐消退，未见身体其他部位有新的出血现象。遂又给予低分子肝素0．6 ml，iH，Q12h，华法林3 mg，口服，Qd。患者病情逐渐好转，复查心脏彩超：右心增大比例较入院时明显缩小，肺动脉压：64 mmHg。患者于3月31日出院。共住院21天。向患者交代出院后定期复查血常规、生化指标和肺动脉压。

3 护理要点

3.1 严密监测生命体征

高度可疑或确诊PTE的患者，应入住监护室，特级护理并持续吸氧，持续心电图、血压、血氧饱和度监测[2]。由于肺栓塞患者的治疗措施会随时调整，因此，护理也应连续、持续，尽量专人负责，重点观察面色、生命体征、SPO2、心电图等。每15～30 min记录一次。由于肺栓塞患者极易发生低氧血症，因此，氧气吸入是一项重要的治疗措施，也是护理的重点之一。应根据病情调整吸氧浓度或改为面罩吸氧，并观察吸氧效果，过度换气者可给予高浓度吸氧[2]。此外，对患者痰液、尿量、神志、瞳孔的观察也很重要。溶栓治疗时要时刻警惕脑部或内脏出血。如有病情变化及时通知医生处理。需要特别注意的是，测量血压的袖带不宜长时间捆绑，以免引起皮下出血；准确记录24 h出入量，维持水电解质平衡。

3.2 关注异常主诉

每天除了观察患者入院时的主要症状是否缓解外，还要特别关注患者的新发主诉，分清咯血与咳血，有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。尤其是在溶栓治疗开始后或几种抗凝剂重叠使用时，一定要重视患者的异常主诉。因个体差异，患者对尿激酶及其他抗凝剂的敏感性不同，往往相同剂量可能会导致不同的临床表现，所以护士认真、细致的观察尤为重要。

3.3 全身皮肤黏膜、穿刺点的观察

肺栓塞的治疗方案中，抗凝剂的使用是必须的，有时会联合使用几种抗凝剂。所以，对患者全身皮肤黏膜的观察要贯穿在整个住院期间，密切观察有无出血及再栓塞发生，特别注意牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色等，尤其在溶栓治疗时更要仔细观察出血的部位、范围及深浅，及时做好护理记录并报告主管医生。用药前应充分评估患者皮肤情况，以后每天都要评估并记录。对有出血风险的患者要格外关注。必要时遵医嘱配血，做好输血准备。溶栓前至少留置两个外周静脉套管针分别用于输液和采血，方便溶栓开始后随时采血。尽量减少注射类侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和穿刺部位出血不止。穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺时，放松压迫后观察是否有皮下渗血。叮嘱患者不要挖鼻孔和剔牙。植入下肢静脉滤器后，股静脉伤口的护理及观察也很重要。

3.4 下肢水肿的观察护理

肺栓塞患者多有下肢静脉曲张或水肿。入院时需测量和比较双下肢周径并做好记录。部位：大腿距髌骨上缘15 cm处，小腿距髌骨下缘10 cm处，变化大于1 cm有意义[3]。水肿肢体需抬高以促进血液回流，未放置下肢静脉滤器时切忌按摩、压迫、热敷双下肢，以免栓子脱落阻塞血管；植入下肢静脉滤器后可酌情按摩和适当活动肢体，但仍要防止皮肤破损引起感染。

3.5 加强一般护理

急性期为防止栓子脱落，要求绝对卧床。如已确诊肺栓塞的位置，应采取健侧卧位。改变体位时动作要慢。进食清淡、易消化、富含维生素的食品。保持大便通畅，避免用力。对便秘者可酌情使用缓泻剂，也可以灌肠。预防感冒，以免加重病情。长期卧床者协助翻身拍背，以防褥疮或坠积性肺炎发生。下肢水肿者可适当抬高患肢，同时避免皮肤破损引起感染。

3.6 注重心理护理

肺栓塞多为急症，常常伴有不同程度的缺氧症状，急性期又要求绝对卧床，身上还会携带多种管道及导联线，患者难免会出现焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪[4]。在对症处理的同时，应加强交流、沟通，使患者放松，安心接受治疗。

3.7 特殊用药的护理

溶栓治疗时，要注意给药时间及要求，保证药物输入剂量准确，一般采用注射泵或输液泵，避免药物渗漏或管道堵塞。肺栓塞患者一般会同时使用几种抗凝剂，治疗时间因人而异，口服华法林的疗程至少为3～6个月，部分患者甚至需使用半年或终身。此外，还需了解药物之间的配伍禁忌，例如华法林可被多类药物强化，包括非甾体类抗炎药、多种抗生素、某些激素及强心剂，应指导患者避免服用上述药物并学会观察出血迹象。

3.8 掌握病情变化及治疗情况

护士应对肺栓塞患者的治疗情况日日关注，时时记录。包括每天使用的药物，心电图、心脏彩超、动脉血气分析以及化验指标（特别是血小板、血红蛋白、白细胞计数）变化等。如有异常情况随时报告主管医生，以便随时调整用药。熟知患者的治疗情况也有利于给予患者准确恰当的健康宣教，减轻患者心理负担。

4 护理小结

肺栓塞起病急，病情重，病情变化快，如果不能及时做出准确判断，往往会危及患者生命。所以，在整个治疗过程中，应密切配合医生，注意观察患者情况并及时反馈，以免延误病情。护士除了给患者提供一般的治疗护理措施外，还需要全面了解患者病情，富有责任心和同情心、敏锐的观察力和熟练的护理技术，这样才能使患者尽快、安全地度过危险期，降低病死率，提高治愈率，达到预期护理目标。溶栓治疗是肺栓塞积极有效的治疗措施之一，可使阻塞的肺动脉再通，恢复肺功能，改善预后。但溶栓治疗也存在一定的危险性，时机的把握非常重要。出院后患者继续服用抗凝药物，防止复发也是十分重要的。因此，患者住院期间的健康宣教尤为重要。优质的护理服务可以减少并发症发生，从而达到更好的治疗效果，提高救治成功率，促进患者早日康复。

[1]蔡柏蔷．呼吸内科学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2000．

[2]陈笑新，金小慧，林碎钗．急性肺栓塞的早期观察及护理[J]．护理与康复，2011，10（2）：150－151．

[3]杨红梅．肺栓塞的观察及护理[J]．中国民族民间医药，2010，11（12）：192－193．

[4]张慧．肺栓塞病人的急救与护理[J]．家庭护理，2008（6）：799．

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1671－1246（2015）05－0158－02