肺癌术后肺康复研究进展

谈宇龙（综述），陈晓峰（审校）

肺癌术后肺康复研究进展

谈宇龙（综述），陈晓峰（审校）

复旦大学附属华山医院胸外科，上海 200040

随着人类生活方式的改变、城市化、工业化建设的发展，肺癌成为了癌症中第一高发病种。针对肺癌的治疗，目前国内外仍是以手术切除作为一线的治疗方式。肺癌手术方式的进展，也从最初的开胸术往微创手术胸腔镜发展；切除范围从肺全叶切除变化到到肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除多种方式。近年来以肺康复锻炼治疗为代表，越来越多的综合治疗手段可以用来促进肺癌手术患者的术后康复。围术期有多种因素影响术后肺功能康复水平，术前评估肺功能，术中采用低创性的术式，术后积极的康复治疗，都能给患者在术后的肺功能康复起到有效支持。本文回顾近年有关影响肺癌患者术后肺功能康复的因素以及保障肺功能术后康复的医学干预的研究，探讨未来肺癌术后肺康复的研究的工作方向。

肺癌；胸部手术；肺康复；综述文献

胸外科临床工作中越发重视肺癌患者术后康复的管理，主要对近五年内肺癌胸部手术后肺康复的研究进行了回顾。肺癌患者行胸腔镜下肺叶切除术比传统的开胸手术有着创口小，术后恢复快的优点。胸腔镜手术结合加速康复外科概念，缩短术后住院时间，加快术后康复。结合术前的肺功能评估，对于肺功能较差，运动耐受不佳的患者，进行足量的肺康复锻炼治疗是有效的。一方面改善患者肺功能以达到手术指证以增加手术耐受性；另一方面提高手术预后情况，减少术后并发症，减少术后出院时间同时降低住院成本，增加术后生存质量。系统性的肺康复锻炼治疗：术前为期2～4周，术后4～6周，但具体的用时用量的确定还需要进一步的研究。术后的积极综合护理被认为可以加速肺康复。

1 手术方式与术后康复

胸腔镜在胸科手术中已经快速普及，相对于传统开胸而言，其创伤小，术后并发症少，术后康复快的优点已有临床报道[1-3]。胸腔镜手术在手术的方式方法以及所遵循的原则方面与传统的开胸手术技术保持着基本一致，能够实施全肺切除以及各种类型的肺叶切除术，还可对肺门和纵膈淋巴结进行清扫，可达到与开胸手术同样的理想根治效果。胸腔镜下行肺癌根治术与开胸手术相比较，具备诸多优势，（1）对患者造成的创伤小：仅需小切口即可完成手术，术中不需要对患者进行肌肉的离断和撑开患者的肋骨。手术结束后，大部分患者均减少使用镇痛药进行强效止痛治疗，并多于手术后的第2天即可离床进行活动；（2）患者术后恢复较快：通常于手术后再行3～7d的治疗即可达到出院标准；（3）安全：手术关键性的操作均于小切口以及胸腔镜直视视野下实施，手术视野清晰，病变显现明确，如于术中出现紧急意外情况，则可及时的进行切口的扩大；（4）小切口符合目前患者对切口外观的美容要求：手术的切口范围微小，对胸壁造成的损伤很小，距离肺门近，切口可恢复至满意的外观效果，而且对上肢的正常活动不产生明显不利影响，因而可有效缓解该类患者的术后不良心理[4]。

传统的肺叶切除手术多采用标准的后外侧切口，由于切口长，需要切断背阔肌，所以开关胸手术时间长，而且术中需要撑开肋骨，常常损伤肋骨、肋间神经，因此术后切口及肋间神经痛较为严重，切口长，恢复慢，疤痕大，不美观。全电视胸腔镜下肺叶切除弥补了上述缺陷。仅通过4个微创切口，无需撑肋骨，最大可能地避免肋骨、肋弓及肋间神经的损伤，显著减轻术后切口疼痛，减少出血，缩短手术时间，提高术后生活质量[5-6]。

对于肺癌肺叶切除术患者，胸腔镜相比于开胸术对体质相对较差老年人群也有不错术后康复效果，报道中患者平均住院8d，并没有术后并发症发生[7]。Port等[8]在老年NSCLC患者中的研究，对比了胸腔镜与开胸术术后康复情况，也得出类似的结论。胸腔镜单操作孔肺切除术是被认为胸部手术创伤最小的方式，与胸腔镜辅助肺叶切除、全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌远期疗效相当，但单操孔肺叶切除术对机体损伤更小，有利患者术后康复[9-10]。就切除范围而言，肺叶切除术与肺段切除术的长期生存率还有待进一步研究；肺楔形切除术则被认为在长期生存率与前两者有统计学意义的差异。一般只适合做姑息性治疗。楔形切除切除范围小，对肺功能损伤小，术后康复时间相对较短[11]。

微创手术是快速康复外科（fast track surgery，FTS）的基石，胸科微创手术中，主要以胸腔镜为代表。手术创伤小、时间短则术后应激反应小，只有最大限度地降低手术刺激所造成的机体应激反应，患者才有可能在术后快速康复。不论是肌肉保护的小切口开胸还是胸腔镜手术都必须遵循微创外科的理念。本研究结果显示腔镜手术与传统手术相比，术中出血量明显降低、切口长度减少、术后镇痛剂用量减少，但手术时间延长。快速康复与传统手术或单纯腔镜手术相比，术后下床时间、术后住院天数、胸管拔除时间明显缩短，术后镇痛剂用量明显减少，术后并发症发生率明显降低。结果显示快速康复是一种理念的改变，单纯的腔镜手术和传统陈旧的围手术期管理模式不能使患者利益最大化[12]。也有研究报道在开胸术中，FTS方案与传统方法治疗相比在胸管拔除时间、术后1、3d白细胞计数、IL-6、CRP水平，总住院时间、总并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）[13-14]。综合这些研究，胸腔镜微创处理和FTS理念的加入可以有效地提升肺癌胸部术后康复质量。

2 患者治疗管理与术后康复

综合治疗管理对患者术后康复有着十分重要的地位。对不同年龄段的患者，多学科的综合护理（心理安慰、康复锻炼、疼痛护理、积极排痰等）能够有效减少术后并发症，提高康复效率[15-17]。呼吸功能的护理干预在多个研究中是证明为有效的[18-19]术后疼痛严重地阻碍患者康复，并可能导致痰液潴留，深静脉血栓形成，应激反应增加，伤口愈合延迟，慢性疼痛发生。积极科学处理疼痛，注意不能滥用止痛药而抑制呼吸，给予患者心理安抚也是很重要的[20]。

近年肺癌患者术前、术后的肺康复锻炼对术后康复影响相关的报道和循证医学的证据有了可观的进展。早期肺康复锻炼治疗对肺癌肺切除手术预后的作用的相关研究。规范的肺康复锻炼的强度，被认为是术前测得最大摄氧量70％的有氧运动，一周至少五天的锻炼计划[21]。考虑到实际医疗管理的便利性，家庭中的肺康复锻炼还有结合国内医疗环境的如太极拳、吹气球锻炼，在一些研究中是认为有一定效果的，如果锻炼计划无法达到严格的规范，可以尝试替代的锻炼方式[22-24]。

Spruit等[25]报道了肺癌胸部手术住院患者（肺叶切除患者，4例，双肺叶切除2例，全肺切除，4例）为期8周的肺康复锻炼治疗对肺功能和运动量峰值的影响。患者是在肺切除后的三个月中间时段被纳入研究的。起初肺功能研究显示所有患者有中度至重度的COPD症状。评估项目包括肺功能，6min步行测试（6minutes walk test，6MWT），呼吸困难Borg评分，在因症状受限下自行车峰值功率在治疗过程开始和完成时被记录。在为期8周的肺康复治疗后，自行车最大负荷增加量34％，6MWT比最初值有43％改善并且没有肺功能指标变化。尽管增加了运动负荷，呼吸困难的Borg症候评分与最初没有显著的变化，表明在呼吸困难症候上有改善。Cesario等[26]报道了关于25例住院4周的肺癌患者胸部手术后进行了1个月的肺康复锻炼治疗。测试结果包括6MWT，呼吸困难Borg评分，肺功能表现和最初一样，并将出院后1个月再进行随访测试与之前的186个对照指标相对比。在最初，6MWT里程均值和呼吸困难的检测指标都一致减少，通过肺康复治疗组与对照组的比较后发现。尽管最初两个组的指标不尽一致，术后一个月功能性指标并没有明显的差别。表明肺康复锻炼治疗在临床预后上有显著改善，并且降低了对照组中这些指标。最近一项研究探讨术前肺康复锻炼治疗的成本效益[26]。在这个研究中，119例患者被纳入一个运动监督训练和呼吸锻炼计划中，为期在肺癌叶切除术前一天到出院[27]。相比于520例对照患者，术后肺萎缩有明显改善并且平均住院天数有显著减少。实施方案的成本和附加的护理和呼吸科工作人员费用都大幅度降低，由于术后并发症情况和住院天数的变化[27]。近年对于术后肺康复锻炼对肺癌术后康复影响的研究，有了更加具有说服力的随机对照模型的报道[28-30]。术后4～6周开始的为期12周甚至更长的锻炼治疗，对术后肺功能恢复以及远期的生存质量都有积极的影响。近期关于术前肺康复锻炼的报道[31-33]，认为对肺癌手术患者的手术耐受性和术后肺功能康复有积极影响。近期有更加权威的随机对照模型的研究[34-35]，证明术前为期4周左右的肺康复锻炼能够减少术后住院时间和花费，并且提高术后肺功能，对术后近期的生存率也有提高。关于术前肺康复锻炼对远期的生存率影响，还需要进一步研究。对有高危手术风险的患者，肺康复锻炼可以改善肺功能，以使得更多的患者能够耐受手术。但这些高危患者长期的预后还需要进一步的对照研究[36]。

对于化疗期间的肺康复锻炼治疗效果的研究，也有相关进展。Temel等[37]收纳了25例，患有晚期肺癌患者，进行为期8周的耐力和力量训练计划。使用肺癌治疗功能评估和肺癌治疗疲劳量表功能评估分析肺癌的相关症状和疲劳状态。功能性水平通过6MWT在计划的最初完成测量，所有患者均在研究期间接受化疗。44％患者完成了8周所有的计划。这些完成计划的患者与没完成的相比功能性水平和症状评分都有了实质性的改善。在另一个研究中[38]评价肺癌患者运动的可行性，也报道了相似的受益。笔者认为其他癌症类型的患者也可能通过运动计划来实现受益，这可能在肺癌治疗中具可应用性。在类似的报道中[39]，非小细胞肺癌患者放化疗期间的肺康复锻炼也起到了改善肺功能的效果。

3 结语

肺癌术后肺康复与患者术前肺功能评估，手术耐受性，术中创伤大小，术后的治疗干预都密切相关。在患者术后长期生存率和生活质量的基础上，开展快速康复的研究是有效且必要的。近年来的肺康复研究在研究设计模型方面有比较全面的补充。未来还需要对上述的治疗干预措施进行长期的随访，证明长期的生活质量在理想水平。那么这些手术方案以及临床医疗干预措施就能够有更充分的理论依据在实际工作中开展。

[1] 李明军.胸腔镜下肺叶切除治疗早期周围型肺癌的临床疗效及机体炎症反应观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（10）：1620-1622.

[2] 吴秀华.胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床观察[J].中国医药指南，2013，（20）：552-553.

[3] Schneiter D，Weber W.Minimal-invasive surgery for lung cancer-strategies and limits[J].Ther Umsch，2012，69（7）：406-410.

[4] 王镜.胸腔镜下行肺癌根治术治疗肺癌32例体会[J].广东医学，2010，50（27）：56-57.

[5] 罗玉忠，何巍，廖寿合.电视胸腔镜手术与开胸手术治疗自发性气胸的对比研究[J].微创医学，2010，5（3）：214-215.

[6] 徐士林.胸腔镜辅助小切口开胸术与胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的疗效比较[J].临床合理用药杂志，2010，3（20）：87-88.

[7] 邵颖.49例全胸腔镜高龄肺癌根治术患者的围术期护理体会[J].齐齐哈尔医学院报，2010，31（10）：1656-1657.

[8] Port JL，M irza FM，Lee PC，et al.Lobectomy in octogenarians with non-small cell lung cancer：ramifications of increasing life expectancy and the benefits of minimally invasive surgery[J].Ann Thorac Surg，2011，92（6）：1951-1957.

[9] 徐晨远，张旭峰，王征.肺叶切除手术不同微创方案的疗效对比[J].安徽医药，2015，1（5）：925-926.

[10] 刘永靖，于奇，缪军，等.单操作孔全胸腔镜肺切除术的临床应用[J].临床肺科杂志，2014，19（10）：1855-1856.

[11] 董淑敏，邵仲凡，潘引鹏，等.全胸腔镜下肺楔形切除术治疗肺部疾病的临床分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2015，1（1）：54-58.

[12] 乔坤，曾绮桥，林少霖，等.胸腔镜联合加速康复外科流程在肺癌手术中应用的临床研究[J].中华胸腔镜外科杂志：电子版，2013，6（1）：27-31.

[13] 郑志水，黄杰，林慧，等.快速康复外科理念对开胸肺切除术后应激状态的影响[J].实用医学杂志，2012，28（18）：3095-3098.

[14] 唐建，王建军，翟伟，等.快速康复外科理念在开胸肺切除手术患者中的运用[J].临床外科杂志，2011，19（3）：192-194.

[15] 张琳.综合护理预防开胸术后肺部并发症的体会[J].护士进修杂志，2014，29（11）：1051-1052.

[16] 陈雯，吴兰笛，韩卫丽.开胸术后疼痛护理的研究进展[J].中华护理教育，2013，10（4）：181-183.

[17] 付晓丽，彭英，徐秀丽.加强呼吸道管理对老年开胸手术后康复的影响[J].全科护理，2014，12（29）：2712-2714.

[18] 赵峰.呼吸功能护理干预在肺癌患者术后康复中的应用效果[J].蚌埠医学院学报，2014，（8）：1143-1145.

[19] 张伟红.护理干预对112例心胸外科患者康复的影响分析[J].中国医药指南，2015，1（7）：26-27.

[20] 王燕.肺癌患者肺切除术后的护理体会[J].中国临床研究，2013，26（12）：1400-1401.

[21] Vickie R.Shannon.Role of pulmonary rehabilitation in the management of patients with lung cancer[J].Curr Opin Pulm Med，2010，1（16）：334-339.

[22] 江端英，梁淑迁.吹气球呼吸功能训练对肺癌患者术后康复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（5）：31-32.

[23] 范江.胸外科患者术后康复与锻炼[J].健康向导，2013，19 （6）：25.

[24] Hoffman AJ，Brintnall RA，Brown JK，et al.Too sick not to exercise：using a 6-week，home-based exercise intervention for cancer-related fatigue self-management for postsurgical nonsmall cell lung cancer patients[J].Cancer Nurs，2013，36（3）：175-188.

[25] Spruit M，Janssen PP，Willemsen SC，et al.Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation program in lung cancer patients：a pilot study[J].Lung Cancer，2006，1（52）：257-260.

[26] Cesario A，Ferri L，Galetta D，et al.Postoperative respiratory rehabilitation after lung resection for nonsmall cell lung cancer [J].Lung Cancer，2007，1（57）：175-180.

[27] Varela G，Ballesteros E，Jime´MF，et al.Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy[J].Eur JCardiothorac Surg，2006，1（29）：216-220.

[28] Stigt JA，Uil SM，van Riesen SJ，etal.A random ized controlled trial of postthoracotomy pulmonary rehabilitation in patients with resectable lung cancer[J].JThorac Oncol，2013，8（2）：214-221.

[29] Edvardsen E，Skjonsberg OH，Holme I，et al.High-intensity training follow ing lung cancer surgery： a random ized controlled trial[J].Thorax，2015，70（3）：244-250.

[30] A rbane G，Douiri A，Hart N，et al.Effect of postoperative physical training on activity after curative surgery for non-small cell lung cancer：a multicentre random ised controlled trial[J].Physiotherapy，2014，100（2）：100-107.

[31] 徐晓梅，林玉梅.术前呼吸功能训练对开胸术后康复的影响[J].中国中医药咨讯，2011，3（3）：7-8.

[32] Che GW，Yu PM，Zhou YB，et al.Cardio-pulmonary exercise capacity in patients with lung cancers：a comparison study between video-assisted thoracoscopic lobectomy and thoracotomy lobectomy[J].Si Chuan Da Xue Bao Yi Xue Ban，2013，44（1）：122-125.

[33] Gao K，Yu PM，Su JH，et al.Cardiopulmonary exercise testing screening and pre-operative pulmonary rehabilitation reduce postoperative complications and improve fast-track recovery after lung cancer surgery：A study for 342 cases[J].Thorac Cancer，2015，1（4）：443-449.

[34] Benzo R，Wigle D，Novotny P，et al.Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer resection：results from two randomized studies[J].Lung Cancer，2011，43（3）：441-445.

[35] Morano MT，Araujo AS，Nascimento FB，et al.Preoperative pulmonary rehabilitation versus chest physical therapy in patients undergoing lung cancer resection：a pilot random ized controlled trial[J].Arch phys Med Rehabil，2013，94（1）：53-58.

[36] Bagan P，Oltean V，Ben Abdesselam A，et al.Pulmonary rehabilitation and non-invasive ventilation before lung surgery in very high-risk patients[J].Rev Mal Respirl，2013，30（5）：414-419.

[37] Temel J，Greer JA，Goldberg S，et al.A structured exercise program for patients with advanced nonsmall cell lung cancer [J].Thorac Oncol，2009，1（4）：595-601.

[38] Dalzell M，K reisman H，Dobson S，et al.Exercise in patients with advanced nonsmall cell lung cancer（NSCSC）：compliance and population characteristics of patients referred to the McGill Cancer Nutrition-Rehabilitation Program（CNRP）[J].Atlanta，Georgia，USA：American Society of Clinical Oncology，2006，1（4）：1028-1030.

[39] Tarum i s，Yokomise H，Gotoh M，et al.Pulmonary rehabilitation during induction chemoradiotherapy for lung cancer improves pulmonary function[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149（2）：569-573.

Progress in the study of pulm onary rehabilitation after resection of lung cancer

CHEN Xiaofeng，TAN Yulong
Department of Thoracic-Cardiovascular Surgery，Huashan Hospital，Fudn University，Shanghai 200040，China

With the development of human life style，urbanization，and industrialization，lung cancer has become the firsthigh incidence of cancer.For the treatment of lung cancer，at present，surgical resection is stillused as a first-line treatment in domestic and international.The progress of lung cancer surgery，which changed from the initial thoracotomy tom inimally invasive video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）had a great development；resectionmethod changes from whole lung lobe resection to a variety of ways such as lobar resection，segmental resection and lung wedge resection.In recent years，treatment as the representative of pulmonary rehabilitation exercise，more and more comprehensive treatment can be used to promote the rehabilitation of patients underwent lung cancer surgery.There are many factors that affect the level of postoperative pulmonary function recovery，preoperative evaluation of pulmonary function，intraoperative using of low invasive surgical，postoperative active rehabilitation treatment，can effectively support patients in the postoperative pulmonary function recovery.In this paper，we review the factors that affect the postoperative pulmonary function recovery in patients with lung cancer，and the research of medical intervention for the rehabilitation of pulmonary function after operation，and explore the possible future research directions：thoracoscopic surgery（VATS）development，resection from whole lung lobe resection changes to to lobar resection and segmental resection，lung wedge resection in a variety of ways.In recent years， with the treatment of pulmonary rehabilitation exercise，more and more com prehensive treatment can be used to promote the rehabilitation of patients underwent lung cancer surgery.Was investigated the factors affecting the recovery of pulmonary function in patients with lung cancer and the intervention measures.This paper reviews the factors that affect lung function recovery after surgery for lung cancer patients and the medical intervention to protect the pulmonary function after operation.There are many factors that affect the level of postoperative pulmonary function recovery，preoperative evaluation of pulmonary function，intraoperative use of low invasive surgery，postoperative active rehabilitation treatment，can give patients in the postoperative recovery of pulmonary function an effective support.

Lung cancer；Chest operation；Pulmonary rehabilitation；Review

R734.2

A

2095-378X（2015）03-0208-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.019

谈宇龙（1990—），男，博士研究生在读，研究胸腺瘤、肺癌

陈晓峰，电子信箱：cxf3166@126.com