复张性肺水肿12例临床分析

陆文博，楼良潮，闾少冬

复张性肺水肿12例临床分析

陆文博，楼良潮，闾少冬

解放军113医院胸外科，宁波 315040

目的 探讨复张性肺水肿（re-expansion pulmonary edema，RPE）的预防、诊断及治疗。方法 回顾性分析12例复张性肺水肿患者的临床资料。结果 治愈11例，死亡1例，死亡原因为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）并发全身多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。结论 复张性肺水肿（RPE）是肺复张过程中少见而严重的并发症，重在预防和早期的诊断治疗。

复张性肺水肿；预防；诊断；治疗

复张性肺水肿（RPE）是指继发于各种原因所致的萎陷性肺在迅速复张时或复张后所出现的急性肺水肿，一般在肺复张24h内发生，其特点为急性非心源性肺间质水肿。它是一种少见而严重的肺部并发症，死亡率高达20％[1]。我科于2006年至2014年共收治RPE患者12例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例中，男9例，女3例，年龄17～68岁，平均42岁。气胸7例，胸腔积液3例，均行胸腔闭式引流，其中2例在行胸腔闭式引流术中发生RPE，8例在行胸腔闭式引流术后10m in至4h内发生RPE；纵隔肿瘤切除术1例，食管癌根治术1例，均在麻醉结束，肺复张过程中发生RPE。

1.2 临床表现

肺复张后4h内患者出现胸闷、烦躁不安、剧烈持续性咳嗽，逐渐发展为呼吸急促、紫绀、大汗淋漓，咳大量白色或粉红色泡沫痰，血氧饱和度下降至70％～85％，肺部听诊可闻及弥漫性湿罗音伴哮鸣音。胸片显示患侧肺已复张，但有大量弥漫性点状、片状模糊阴影。

1.3 治疗

停止胸腔闭式引流操作或夹闭胸腔闭式引流管；安慰患者，缓解患者紧张焦虑情绪，取半卧位或患侧卧位；高流量吸氧（4～6L/min），必要时无创或有创呼吸机支持；静脉注射西地兰、速尿、氨茶碱、肾上腺皮质激素等。

2 结果

经强心、利尿、平喘、抗应激及机械辅助通气等治疗后，11例RPE患者痊愈，其中9例于6h内症状缓解，呼吸循环逐渐稳定。2例行呼吸机辅助呼吸，模式为压力支持+呼气末正压（PSV+PEEP），24h后生命体征平稳，顺利拔管。1例并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），最终导致全身多器官功能衰竭（MOF）

3 讨论

3.1 发病机制

肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔内负压吸引是RPE的主要诱因，RPE的发病机制尚未明确，一般认为是多种因素相互作用的结果[2]。①肺萎陷时肺血管内皮细胞的缺氧状态、肺复张时过度伸展牵拉导致内皮细胞受损及缺血-再灌注损伤，以及肺组织炎症反应等，均可导致肺毛细血管通透性增加；②肺萎陷时缺氧可导致Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，肺泡表面活性物质合成减少、活性降低，肺泡表面张力增高，诱发肺水肿；③大量排气、排液或负压吸引时，胸腔内负压短时间内快速增加，使肺毛细血管与肺间质及肺泡间滤过压差增加，导致毛细血管内大量液体漏出；④胸科手术中单肺通气时间过长、未及时清理呼吸道分泌物及复张过快等。

3.2 诊断

RPE的诊断并不困难[3]，①有肺长期萎陷以及肺急速复张史；②在复张后即刻或数小时出现，咳大量白色或粉红色泡沫痰，同时伴有呼吸困难、紫绀，血氧分压下降等缺氧表现，肺部听诊可闻及细湿罗音；③麻醉期间出现自主呼吸延迟、气管导管内有大量泡沫痰；④X线胸片示患肺复张且伴点状、斑片状浸润模糊影，血气分析可见低氧血症、代谢性酸中毒。但部分患者临床表现与影像学不完全相符，对于临床症状典型但胸片表现不典型患者需高度重视，及时对症处理，必要时复查胸片，避免漏诊。

3.3 治疗

RPE治疗的重点在于保证患者的氧合及血流动力学的稳定。（1）安慰患者，消除患者紧张情绪，取半卧位或患侧卧位，以防大量分泌物吸入健侧肺内。（2）停止负压吸引或夹闭胸腔闭式引流管。（3）高流量给氧（4～6L/min），促进氧合，提高血氧浓度。（4）静脉注射西地兰、速尿、氨茶碱、肾上腺皮质激素等，促使液体自肺循环转移到体循环。（5）重者须行气管插管或气管切开，清除呼吸道，建立呼吸末正压通气。从而降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过高，改善通气/血流比例失衡并减少肺内分流。（6）限制晶体的输入量和速度，适当补充胶体液，在维持血流动力学稳定的前提下可适度保持体液的负平衡，减轻心肺负担。（7）有报道认为由外界向胸腔内注入50～100ml气体（气胸）或生理盐水100ml（液胸），使复张的肺再度萎陷，可能有助于肺水肿的缓解[4]。（8）如在麻醉过程中出现RPE，可加深麻醉，给于镇静剂及肌松剂，使已建立的自主呼吸消失，并行呼气末正压通气，同时反复清理呼吸道，螺纹管内置50％酒精消泡沫，并注意脑保护[5]。

3.4 预防

RPE预后良好，但如果未能及时诊治，会造成严重的ARDS甚至多器官功能衰竭，从而导致死亡。所以RPE的预防尤为重要。①在处理大量气胸、胸腔积液的患者时，首次穿刺排气或排液量不宜超过1 000ml，老年患者不宜超过800ml，对于肺萎陷超过3天的患者更应缓慢、少量、间断排液或排气；②在操作中严密观察患者症状，若出现胸闷、气促、持续性剧烈咳嗽，需立即停止操作，及时处理，必要时行床边X片检查，由于有64％的病人在肺复张后1～2h出现症状[6]，所以要求胸腔闭式引流术后监护必须不少于2h；③尽量避免行胸腔内负压吸引，如需负压吸引应在单纯引流24h后，负压不宜超过20cmH2O，并随时观察调整；④对于肺萎陷时间较长的患者，行穿刺或引流时可静脉注射氨茶碱、地塞米松预防RPE。钱何布[7]报道在复张性肺水肿并发急性呼吸衰竭时可使用乌司他丁（20万U/次，每6～8h静脉推注）及大剂量沐舒坦（1g/d，分次静脉推注）治疗；⑤胸腔手术中避免强力牵拉及挤压肺脏，及时清理气管分泌物，并注意分泌物性状，历时较长的手术应争取每30min缓慢肺复张一次，避免肺组织过度缺血、缺氧，并注意监测尿量、血氧饱和度、中心静脉压，控制输液量及输液速度。手术结束后使萎陷肺缓慢逐步复张。

总之，复张性肺水肿虽然少见，但病情发展迅速，死亡率高，所以在临床工作中，我们认为早期的预防和对高危患者的处理是非常重要的，一旦出现复张性肺水肿，只要及时诊断、正确处理，一般均可取得较好的治疗效果。

[1] Sohara Y.reexpansion pulmonary edema[J].Atom Tnorar Cardiovaae Surg，2008，14（4）：205-209.

[2] Tarver RD，Broderiek LS，Conces DJ，et al.Reexpansionpulmonaedema[J].Thorac imaging，1996，11（3）：198-209.

[3] 刘骁雄.张雪，韩恩善，等.复张性肺水肿的诊断及对策[J].宁夏医学院学报，2000，22（5）：340-341.

[4] 程军涛，杨书强，张华，等.复张性肺水肿的病因分析及诊治[J].临床医学报，2008，28（8）：51-52.

[5] 王耀华，郑祥德，张英.全麻机械通气中复张性肺水肿的临床探讨[J].临床医学报，2006，26（8）：11-12.

[6] Mahfood S，Hix WR，Aaron BL，etal.Re-expansion pulmonary edema[J].Ann Thorac Surg，1988，45（3）：340-345.

[7] 钱何布，郑志群，陆骏灏，等.复张性肺水肿致急性呼吸衰竭员10例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2008，16（10）：21-23.

Clinicalanalysisof 12 cases with re-expansion pulm onary edem a

LUWenbo，LOU Liangchao，LU Shaodong DepartmentofThoracic Surgery，113th Hospital，PLA，Ningbo 315040，China

Objective To investigate the prevention measures，and treatment of re-expansion pulmonary edema.M ethods Clinical data of 12 patients with RPEwere retrospectively analyzed.Results 11 patientswere cured，1 patient reported dead because of acute respiratory distress syndrome（ARDS）complicated withmultiple organ failure（MOF）.Conclusion RPE is a rare and serious complication in the process of pulmonary complex，and it is important for prevention and early diagnosisand treatment.

Re-expansion pulmonary edema；Prevention；Diagnosis；Treatment

R561.3

B

2095-378X（2015）03-0184-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.012

陆文博（1981—），男，本科，主治医师，从事胸外科工作；电子信箱：13738433481@163.com而死亡。患者治愈7d后复查胸片病灶均已吸收。