原发性肝癌急性破裂出血诊治：附4例报告

刘鹏飞，刘 凯，叶 春，徐 雯

原发性肝癌急性破裂出血诊治：附4例报告

刘鹏飞1，刘 凯1，叶 春1，徐 雯2

1.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065；
2.上海市虹口区欧阳医院放射科，上海 200081

目的 探讨原发性肝癌破裂出血的处理。方法 通过4例相关病例及其治疗结果总结合适的诊治措施。结果 1例立即手术并大剂量蒸馏水冲洗腹腔的患者5年内无复发转移，并长期存活；2例延期手术的患者术后1年左右均出现了复发转移；1例无手术条件的患者短期内死亡。结论 原发性肝癌破裂出血患者尽快手术并大量蒸馏水冲洗腹腔是较好的治疗措施。

原发性肝癌；破裂出血；腹腔冲洗

原发性肝癌自发破裂出血是较为常见的并发症，据报道发生率约为3％～26％，病死率32％～67％[1-2]。本文拟通过4例病例分析探讨相关的诊治措施。

1 临床资料

例1，男性，51岁，搬运重物中突感腹部剧烈疼痛急诊入院。入院时检查：面色苍白，四肢湿冷，血压94/52mmHg，脉搏112次/min，腹部膨隆，腹部肌张力明显增高，于右下腹穿刺抽出不凝血液，化验检查血红蛋白7.2g/L；立即抗休克治疗，同时急诊CT平扫提示肝右后叶一直径约7.5cm包块，腹腔内大量液体；肝功能检查基本正常，凝血酶原时间延长约1秒。判断为原发性肝癌自发破裂。鉴于随后的抗休克治疗效果不佳，决定急诊剖腹探查。术中发现腹腔内大量积血，肝脏呈小节结肝硬化，肝右后叶有一约6cm大小肿块，突出于肝脏表面，肿块表面有一约4cm长裂口，伴有活动性出血，余肝未扪及肿块。决定行肝脏肿瘤切除术，肿瘤切除后使用大量蒸馏水冲洗腹腔，术后恢复顺利。病理报告证实为肝细胞癌。该患者于术后第五年再次发现肝右后叶肿瘤复发，发现时已达14cm，经充分检查评估后择期再行右半肝切除，病理证实仍然为肝细胞癌。现距初次手术时间已存活9年。

例2，男性，44岁，如厕时突发腹部疼痛1月，在当地医院诊断为右肝巨大肿瘤破裂出血，急诊行肝动脉栓塞止血治疗。入院时一般情况可，肝功能基本正常，PT延长约2秒，乙肝大三阳，丙肝阴性，AFP＞1 000ng/L，增强CT提示右肝巨大肿瘤，直径约22cm，其内可见碘油沉积，脾脏肿大。经积极术前准备，择期于全麻下行右半肝切除加胆囊切除，术中探查除肝脏巨大肿块外未发现其他异常，术后恢复顺利。术后6月复查发现腹腔内多处肿瘤转移，但肝脏未见肿瘤复发，经历腹腔化疗等治疗后于术后11月死亡。

例3，男性，27岁，因斗殴腹部受伤急诊入院。入院后生命体征平稳，上腹部肌张力明显增高，有压痛及反跳痛，血红蛋白110g/L，CT提示肝左外叶有一直径约5cm肿块，肝下可见积液，诊断为肝肿瘤破裂出血，肝硬化，脾大。建议行剖腹探查加左肝肿瘤切除，但家属犹豫并决定暂不手术。于是予以制动、腹部加压包扎、保肝、止血等内科治疗，同时积极行相关检查（包括增强CT、MRI等检查），检查结果证实左肝癌破裂出血。家属要求手术治疗，遂于入院7d后行剖腹探查、肝左外叶切除术，术中使用大量蒸馏水冲洗腹腔，术后恢复顺利，术后病理证实为肝细胞癌。肿瘤于术后15月复发，并于术后22月死亡。

例4，男性，72岁，因腹部疼痛2h入院。患者于入院前已明确诊断肝右叶原发性肝癌并肝内转移，门静脉右支癌栓，肝功能失代偿，大量腹水，黄疸等，入院后查生命体征平稳，血红蛋白100g/L，右下腹穿刺抽出血性液体，结合急诊CT等检查诊断为右肝癌自发破裂出血，但不具备手术条件。积极行止血、保肝、预防肝昏迷等等治疗，但疗效不佳，肝功能衰竭进一步加重，于入院4d后死亡。

2 讨论

原发性肝癌破裂原因以外力撞击、用力按压（如查体）、腹部压力过大（如便秘、剧烈咳嗽、剧烈弯腰等）有关，亦可能与肿瘤坏死软化有关[3]。另外李建伟等[4]报道，伴有高血压、肝硬化、突出肝表面、肝外侵犯以及肿瘤直径＞5 cm者肝癌自发破裂的风险较大。

2.1 诊断

多数自发破裂出血在肝癌诊断明确后出现，但也有部分被偶然发现如例1～3。根据腹部突发剧烈疼痛甚至出现休克表现，详询病史等不难做出判断，但进一步证实还需B超、CT、MRI等影像学检查以及化验检查等，大多数医院急诊条件有限，但简单的B超或CT平扫，加上腹腔穿出不凝血不难作出正确诊断。

2.2 治疗

2.2.1 手术治疗

外科手术仍然是治疗原发性肝癌的最有效手段[5]，对于自发破裂者亦不例外，但手术时机的掌握至关重要。伴随着肿瘤破裂出血，大量的肿瘤细胞随血流一起进入腹腔，使得肿瘤腹腔转移的可能性大增，从而明显影响患者的预后，所以尽可能早的清除进入腹腔的肿瘤细胞显得尤为重要，如例1。该例患者在诊断基本明确后立即急诊实施肝癌手术切除，并用大量蒸馏水冲洗腹腔，虽术后并未实施经皮经肝肝动脉化疗栓塞（TACE）等预防性处理，但患者仍取得了术后超过9年都没有肿瘤腹腔种植转移的效果。相反的例子即例2，该患者在肿瘤破裂出血后因种种原因并未立即行肿瘤切除加腹腔清洗，虽1月后手术切除了肿瘤，术中也使用了大量蒸馏水冲洗腹腔，但患者仍于术后6月出现了广泛腹腔种植转移（肝脏肿瘤未见复发），推测与手术时间延后导致大量随血液流入腹腔的肿瘤细胞种植有关.所以对于自发破裂出血的原发性肝癌患者，尽快实施手术治疗极其必要。需要注意的是，因为是利用蒸馏水的低渗作用杀灭流入腹腔的肿瘤细胞，故蒸馏水应在腹腔内留置数分钟后再抽出，而不是简单地清洗一下腹腔后就立即抽出。

鉴于绝大多数原发性肝癌患者有基础性肝病，肿瘤破裂出血对肝功能也会造成巨大伤害，故在肝脏切除量方面应慎重考虑，以免增加术后肝功能衰竭的可能性。一般来说，施行手术切除的指征为：①肝功能基本正常，凝血功能基本正常；②无远处转移；③无严重心、肺、肾等重要脏器的基础疾病；④对有休克的患者，尽可能纠正休克后实施手术，如休克纠正困难说明出血仍在继续，此时就不能等到休克完全纠正后再施手术，以免耽误抢救时机。

对于出血量较大又不能耐受肝脏切除、其它止血措施效果不佳、当地医院无血管介入条件的病人，可考虑行开腹肝动脉结扎术。据报道，肝动脉结扎可减少90％～95％的肝癌血流量[6]，故此方法有不错的近期止血效果。对于单纯行肝动脉结扎效果不理想者，可加做裂口纱布填塞止血，也能收到一定的效果，但要注意的是纱布填塞可能带来腹腔感染，留存时间尽量不要超过7d，拔出时尤应注意再出血可能。另外，如果患者门静脉主干已充满癌栓，则结扎肝动脉主干就应该非常慎重，否则可能因肝脏缺血导致肝功能进一步恶化甚至衰竭，这种情况下可仅行肿瘤破裂口纱布填塞止血。

2.2.2 肝动脉栓塞治疗

由于肝癌血供主要来源于肝动脉，故经股动脉插管行肝动脉栓塞（TAE）也是肝癌破裂出血的有效治疗手段。它止血效果比较确切，同时还能姑息性治疗肝癌，并且其对血流动力学和肝功能影响较小[5]，据报道有效率可达16％～55％[6]。所以，尤其对于患者身体状况暂不宜外科手术切除的患者，一旦决定应尽快实施，以尽可能早地消除持续性失血对肝脏功能的损害。由于肝脏血供的阻断，对肿瘤也有一定的治疗作用，但这种治疗作用往往是暂时的，肿瘤的侧支循环会较快重新建立，所以，有效止血后，对具备手术治疗条件的患者，一旦情况许可，应该尽快实施手术切除加腹腔清洗，以减少术后腹腔种植转移。

对于出血量较大的患者，考虑到对患者肝功能以及全身状况的影响，不建议TAE同时实施化疗（TACE），仅单纯行TAE止血即可，后续治疗应在止血后根据患者的具体情况而定。

2.2.3 射频消融或微波固化治疗

通过热凝固治疗，一方面能达到止血的目的，也对肿瘤有一定的治疗作用，对于不能耐受肝叶切除的患者，此类方法也是可以选择的治疗措施。一般来说，对于较小的破裂肿瘤（3cm左右），可在B超或CT引导下经皮经肝穿刺实施，而对于较大的肿瘤，则需在腹腔镜或开腹的情况下进行，可以先距肿瘤1～2cm的无瘤肝组织凝固一周，再多点刺入肿瘤体彻底凝固，这样也能取得比较好的效果[7]。

2.2.4 非手术治疗

对于不宜实施手术、TAE等治疗的患者（如例4），非手术治疗措施包括制动、腹部加压包扎、止血、抗休克、预防肝性脑病等等措施；对出血量较小的患者多数能有效止血，但仍需强调的是，止血后只要条件许可，仍应及时手术以减少腹腔种植转移的可能。

[1] Miyoshi A，Kitahara K，Kohya N，et al.Outcomes of patients with spontaneousrupture of hepatocellular carcinoma[J].Hepato-Gastroenterol，2011，58（105）：99-102.

[2] 樊嘉，史颖弘.原发性肝癌研究：基础与临床的转化[J].中华肝胆外科杂志，201l，17（5）：357-358.

[3] 吴孟超.肝脏外科学.2版.上海：上海科技文献出版社，2000.

[4] 李建伟，王树声，周翠阶，等.影响肝癌自发破裂的危险因素及预后研究[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（6）：456-458.

[5] Kim JY，Lee JS，Oh DH，et al.Transcatheterarterial chemoembolization confers survival benefit in patients with a spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[J].Eur J GastroenterolHepatol，2012，24（6）：640-645.

[6] 尹正录，吴万垠，盂兆祥，等.经肝动脉灌注栓塞治疗232例原发性肝癌患者的临床分析[J].实用癌症杂志，2011，26（5）：500-503.

[7] 林进令.原发性肝癌自发破裂大出血的外科处理[J].医学新知杂志，2000，10（4）：173-174.

Diagnosisand treatm entof acute rupture b leeding of prim ary liver cancer（4 cases reported）

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YEChun1，XUWen21.DepartmentofHepatobiliary Surgery，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，
Shanghai 200065，China；
2.DepartmentofRadiology，ShanghaiOuyang Hospital，Shanghai 200081，China

Objective To investigate the treatment of primary liver cancer rupture hemorrhage.M ethods Summarize the appropriate treatmentmeasures of liver cancer rupture hemorrhage by four related cases.Results 1 case had no metastasis within 5 years who immediately received operation and abdom inal cavity flushing;2 cases occurred metastasis about a year or so who received delayed operation and 1 case who can’t accept operation died in the short term.Conclusion Surgery and a large amountof distilled waterwashing abdom inal cavity as soon as possible is a better treatmentmeasures for the patients with primary liver cancer rupture hemorrhage.

Primary liver cancer；Rupture hemorrhage；Abdom inal cavity flushing

R657.3+3

B

2095-378X（2015）03-0186-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.013

刘鹏飞（1962—），男，教授，主任医师；电子信箱：lpf1011@sina.com