息肉状脉络膜血管病变的现代治疗

兰贤海（综述），荣 翱（审校）

息肉状脉络膜血管病变的现代治疗

兰贤海（综述），荣 翱（审校）

同济大学附属同济医院，上海 200065

息肉样脉络膜血管病变（PCV）是多发于亚洲人等有色人种的脉络膜血管病变，在我国发病率较高。吲哚青绿血管造影检查发现脉络膜血管息肉样扩张为PCV诊断的金标准。既往PCV被看做是湿性老年性黄斑变性的一种亚型。但随着医学的发展，PCV的性质认定开始出现争议，PCV是一个独立疾病还是湿性老年性黄斑变性的亚型尚没有统一的标准，PCV临床诊断、最佳治疗方案选择以及预后与湿性老年性黄斑变性也存在较大差异。本文就PCV流行病学、临床特征、临床治疗等方面做一综述，为PCV临床诊断、治疗提供宝贵的临床资料。尽管PCV的发病机制目前尚不清楚，治疗方案也存在争议，相信通过我们的不懈努力，终究会在PCV诊断治疗方面做出我们应有的贡献。

息肉状脉络膜血管病变；吲哚青绿；光动力学疗法；新生血管内皮因子

息肉样脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是一种特殊类型的脉络膜血管疾病，眼底镜下见特征性的橘红色息肉状损害，吲哚青绿血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）下见脉络膜异常血管、息肉状血管损害并伴有渗出、出血及视网膜色素上皮层脱离（pigment epithelial detachment，PED）为其特征性表现[1]。该病最初认为是多发于黑人女性的多发性的、复发性浆液性视网膜色素上皮层脱离[2]，直到1990年，由Yannuzzi等[3]正式命名为息肉状脉络膜血管病变并作为一个独立的疾病报道。PCV病因和发病机制尚不明确，相关研究表明其可能与某些基因有关[4-6]，也有研究表明与高同型半胱氨酸血症存在相关性[7]。其荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）表现与湿性老年性黄斑变性（wetagerelated macular degeneration，wAMD）有许多相似之处，因此，许多学者将PCV看做w AMD的一种亚型，但PCV的发生部位及ICGA表现却与w AMD有较大的不同[8]。PCV主要的治疗方法包括光动力疗法（photodynam ic therapy，PDT）、抗血管内皮生成药物 （anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、经瞳孔温热疗法（transpupillarythermotherapy，TTT）及联合疗法等。本文从流行病学、临床特征、诊断及治疗等方面对其进行综述，以求为PCV的临床治疗提供线索和思路。

1 PCV的流行病学

PCV在不同人种中发病率差异较大，最初认为仅发生于黑人女性[2]，但随着研究的深入发现，PCV可发生于各色人种，但黑人及亚洲人有色人种发病率高于白种人[9]。PCV可发生于任何年龄，但好发于60～70岁老年人，多为单眼发病[10]。亚洲地区PCV占黄斑病变的25％～50％，男性多于女性[11]。在我国尚无大样本、多中心的流行病学调查研究统计发病率，但据不完全统计，在我国PCV的致盲率高达30％，而诊断率只有8％～13％[12]。

2 PCV的临床特征

2.1 临床表现

PCV根据出现位置不同，临床表现各不相同。当病变部位在黄斑部周边部时，患者常无明显的临床症状，视力无明显变化，可在眼底检查中偶然发现，或眼底出血影响视力时方来就诊。若病变位于黄斑部时，患者视力骤降，中心暗点，视物变形等，如发生玻璃体积血，视力可突然严重下降。PCV可有双眼发病的趋势，一眼发病后，另一眼发生相似临床表现的风险增高[10]。

2.2 眼底检查

视网膜下有橘红色结节样隆起病灶为其特征性表现，常常有大片出血及反复发生的浆液性PED[13-14]。我国文峰等[15]对48位PCV患者研究发现14.6％的患者在眼底检查中见橘红色表现，27.1％的患者出现大量黄白色渗出，72.9％可见大片视网膜下出血。病变位置不同人种存在差异，白种人病灶多位于视盘周，而亚洲人多位于黄斑部[8]。除上述典型表现外，还可以见到玻璃体出血、视网膜出血、玻璃膜疣等。

2.3 影像学检查

影像学对PCV的诊疗起着至关重要的作用，主要包括光学相干断层扫描（optic coherence tomography，OCT）、荧光血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）和吲哚青绿血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）。

2.3.1 OCT检查

OCT能够显示视网膜断面结构，是研究PCV断面结构的良好选择。PCV患者可见异常分支脉络膜血管网处观察到视网膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）及RPE下的两层强反射，即“双层征”，表明异常分支脉络膜血管网发生渗漏致液体积蓄在RPE与Bruch膜间，OCT影像表现为内层扁平或波浪状隆起呈高反射带，外层呈薄而直的玻璃膜高反射带，中间均质性或异质性[16]。反复出现浆液性或出血性PED也是PCV在OCT影像中较为常见的表现[17]。息肉状病灶的OCT表现为拇指样隆起息肉样改变，隆起下有中等反射[18]。双层征、浆液性或出血性PED、拇指样隆起息肉样改变是PCV的一个特征性表现，故OCT对PCV有重要的辅助诊断作用。此外，还可以见到视网膜下积液，视网膜下出血等非特异性表现。

2.3.2 FFA检查

FFA可以显示视网膜的血管及血液循环状态，有无渗漏，而不能显示脉络膜血管。在PCV患者中，FFA图像无特异性，其荧光特点类似于wAMD的隐匿性脉络膜新生血管渗漏[14]。FFA在早期常表现斑块状、花边状强荧光渗出，晚期可见荧光积存。一般认为这些FFA征象对PCV的诊断意义不大，但对于PCV血管成分、内层脉络膜血管分支及视网膜血供的破坏程度，FFA有诊断作用。

2.3.3 ICGA检查

ICGA可以显示脉络膜的血管及血液循环。被认为是诊断PCV的金标准[14，19]。ICGA通常见两种典型的脉络膜血管异常：脉络膜血管异常网状分支、息肉状脉络膜血管扩张病灶[20]。造影早期呈囊袋样强荧光、后期呈中心弱荧光，周围环状染色，此现象称“冲刷现象”，是PCV的重要征象，表示病灶处存在囊腔或窦状结构[20]。这些特异性ICGA表现决定了ICGA在诊断PCV中是必不可少的。

3 PCV的诊断及治疗

3.1 诊断

根据患者的临床表现及眼底表现可以做出初步诊断，结合ICGA、OCT、FFA的可确诊。日本PCV研究组曾提出PCV诊断标准[19]，在眼底检查和/或ICGA的基础上，确诊需满足下列两个条件之一：①眼底检查可见视网膜下橘红色隆起病变；②ICGA可看到特征性的息肉状病变。可疑观察病例应符合下列两个条件之一：①ICGA仅见异常脉络膜血管网；②复发性出血性和/或浆液性PED。

3.2 治疗

PCV的治疗有激光治疗、TTT、PDT、抗VEGF药物治疗、联合治疗及手术治疗。激光治疗一般用于黄斑外的PCV患者[14]。黎晓新等[21]运用TTT治疗PCV患者，随访2年发现缓解率可达84.2％，其中有2例联合PDT治疗，且病例数仅有19例。手术治疗主要是PCV引起玻璃体积血时进行。目前，临床治疗PCV的主导方式为PDT、抗VEGF药物治疗及联合治疗。

3.2.1 PDT

PDT被认为是治疗PCV的有效方法，通过注射光敏剂（维替泊芬）后，再行激光照射使病变处异常血管萎缩，达到治疗目的。通过PDT治疗，PCV患者脉络膜厚度明显降低，最佳矫正视力可以不同程度的提高，缓解或阻止病情的进展[22]。但PCV有反复发作的特点，有学者对36例PCV患者行PDT治疗后随访5年发现，复发率达78.6％[23]。Silva等[24]对21例PCV患者完成一年随访，达缓解或治愈平均需要2.9次PDT治疗。PDT治疗的并发症主要有视网膜下出血、玻璃体出血、视网膜损伤等[25]。总体来说，PDT是治疗PCV安全、可靠的方法。

3.2.2 抗VEGF治疗

抗VEGF药物的主要是通过抑制新生血管形成及减少新生血管的渗漏发挥治疗作用的。在PCV的治疗中，抗VEGF药物的作用正日渐重要。Hikichi等[26]对患有PCV的81眼患者行玻璃体腔内注射抗VEGF药物，1年后视力普遍较前提升，但变异血管仍然存在。反复视网膜下出血及息肉样病灶渗漏是引起PCV患者视力丧失的主要原因[27]，抗VEGF药物可减少异常血管渗漏、出血从而减少PCV对视力的损伤[28]，这也可以解释Hikichi等[26]的研究结果。抗VEGF作为一种抗新生血管药物，单独应用于PCV的治疗的有效性有待进一步确定。抗VEGF治疗主要并发症有视网膜裂孔、玻璃体出血、眼内炎等，这主要与手术操作有关。我国此类用药有雷珠单抗和康柏西普，未搜到对比两种药物治疗PCV相关文献。

3.2.3 联合治疗

临床中通常采用PDT联合玻璃体内注射抗VEGF药物治疗PCV。联合疗法是基于抗VEGF药物能减少PCV的渗出及出血，PDT治疗后有渗出、网膜水肿及VEGF表达的增加，抗VEGF药物又能拮抗这一PDT的不良反应[29]，这就可以提高疗效，同时减少PDT治疗次数。有研究指出，联合治疗较单纯的PDT治疗更能有效降低患者眼内的VEGF因子[30]。Gomi等[31]通过对61个PCV患者行联合治疗与85个PCV患者单行PDT治疗随访一年作对比，发现联合治疗效果优于单独治疗，联合治疗虽不会影响病灶的复发，但视网膜下出血的发生率明显低于单独治疗，PDT治疗对视网膜造成的损伤也明显减少。Lee等[32]通过半计量PDT联合抗VEGF治疗与全计量PDT联合抗VEGF对比发现，半计量PDT组除消除息肉病灶作用稍弱外，通过增加抗VEGF注射次数可以更有效提高患者视力。也但有学者指出，对于行PDT治疗后复发的PCV患者再行联合治疗，不能有效减轻症状及减少并发症[33]。

4 结语

PCV是一个世界性的难题。总体来讲，我们对于PCV还知之甚少。首先，对PCV的病因及发病机制我们还不能确定，还处于研究阶段。目前较多学者认为它与一些基因有关，基因研究成为近年来多国学者研究的热点，一些相关基因被发现，但是缺乏特异性。其次，对于PCV的治疗目前也并无十分有效方法，无论PDT、抗VEGF治疗还是联合治疗大都是部分缓解症状，较多PCV患者病灶不能彻底消除或易复发。明确病因临床疾病治疗的先决条件。随着对基础及基因研究的研究的深入，基因诊断在未来可能实现，基因靶向治疗将可能成为治疗PCV的有效方法。

对于我国来讲，PCV是一种较为常见的眼底疾病，我们除了面临PCV病因不明、临床诊疗难以及疾病预后差等方面存在的共同问题之外，还面临患者数量多而复杂这一特殊情况的挑战。但这既是挑战也是机遇。我们应该充分利用我国患者基数大的特点，基础研究和临床研究两手抓，明确病因、制定疗效确切的治疗方案。通过我们共同的不懈努力，为PCV病因、发病机制、诊断治疗等难题做出应有的贡献。

[1] Wong LM，Lai YY.Polypoidal choroidal vasculopathy：an update on therapeutic approaches[J].JOphthalm ic Vis Res，2013，8（4）：359-371.

[2] Stern RM，Zakov ZN，Zegarra H，et al.Multiple recurrent serosanguineous retinal pigment epithelial detachments in black women[J].Am JOphthalmol，1985，100（4）：560-569.

[3] Yannuzzi LA，Sorenson J， Spaide RF， et al.Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy（IPCV）[J].Retina，1990，10 （1）：1-8.

[4] Gotoh N，Yamada R，Nakanishi H，et al.Correlation between CFH Y 402H and HTRA 1 rs11200638 genotype to typical exudative age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy phenotype in the Japanese population [J].Clin Experiment Ophthalmol，2008，36（5）：437-442.

[5] Yanagisawa S，Sakurada Y，M iki A，et al.The association of elastin gene variants with two angiographic subtypes of polypoidal choroidal vasculopathy[J].PLoSOne，2015，10（3）：e0120643.

[6] Wang ZY，Zhao KK，Zheng JW，et al.Systematic review and meta-analysis of the association between complement factor H I62V polymorphism and risk of polypoidal choroidal vasculopathy in Asian populations[J].PLoSOne，2014，9（2）：e88324.

[7] Cheng HC，Liu JH，Lee SM，et al.Hyperhomocysteinem ia in patients with polypoidal choroidal vasculopathy：a case control study[J].PLoSOne，2014，9（10）：e110818.

[8] Wen F，Chen CZ，Wu DZ，et al.Polypoidal choroidal vasculopathy in elderly Chinese patients[J].Graefes A rch Clin Exp Ophthalmol，2004，242（8）：625-629.

[9] 王小琴，生侠，谢青.息肉状脉络膜血管病变的研究进展[J].国际眼科纵览，2013，37（3）：172-176.

[10] Imamura Y，Engelbert M，Iida T，et al.Polypoidal choroidal vasculopathy：a review[J].Surv Ophthalmol，2010，55（6）：501-515.

[11] Rishi P，Rishi E，Mathur G，etal.Ocular perfusion pressure and choroidal thickness in eyes with polypoidal choroidal vasculopathy，wet-age-related macular degeneration and normals[J].Eye（Lond），2013，27（9）：1038-1043.

[12] 刘雪霞.息肉样脉络膜血管病变的诊断与治疗进展[J].中华医学眼科杂志：电子版，2013，3（3）：173-176.

[13] Zuo CG，Wen F，Huang SZ，et al.Angiographic leakage of polypoidal choroidal vasculopathy on indocyanine angiography [J].Chin Med J（Engl），2010，123（12）：1548-1552.

[14] Li XX.Polypoidal choroidal vasculopathy[M].RETINA，Fifth Edition，Amsterdam：imprintof Elsevier Inc，2013：1285-1290.

[15] 文峰，吴德正，陈艳丽.渗出型老年性黄斑变性与息肉样脉络膜血管病变眼底形态学的对比分析[J].中华眼底病杂志，2004，20（5）：307-309.

[16] Sato T，Kishi S，Watanabe G，et al.Tomographic features of branching vascular networks in polypoidal choroidal vasculopathy[J].Retina，2007，27（5）：589-594.

[17] Hou J，Tao Y，Li XX，et al.Clinical characteristics of polypoidal choroidal vasculopathy in Chinese patients[J].GraefesArch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（7）：975-979.

[18] 刘冉，李加青，丁小燕，等.息肉样脉络膜血管病变得频域光相干断层扫描图像特征分析[J].中山大学学报：医学科学版，2012，33（6）：841-847.

[19] Japanese Study Group of Polypoidal Choroidal Vasculopathy.Criteria for diagnosis of polypoidal choroidal vasculopathy[J].Nihon Ganka GakkaiZasshi，2005，109（7）：417-427.

[20] Otani A，Sasahara M，Yodoi Y，et al.Indocyanine green angiography：guided photodynam ic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy[J].Am JOphthalmol，2007，144（1）：7-14.

[21] 齐慧君，黎晓新.TTT治疗息肉状脉络膜血管病变的疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2006，24（10）：1021-1024.

[22] Sugano Y，Iida T，Maruko I，et al.Choroidal thickness outside the laser irradiation area after photodynam ie therapy in polypoidal ehoroidal vasculopathy[J].Jpn JOphthalmol，2013，57（3）：294-300.

[23] Kang HM，Kim YM，Koh n J.Five-year follow-up results of photodynam ie therapy for polypoidal choroidal vasculopathy [J].Am JOphthalmol，2013，155（3）：438-447.

[24] Silva RM，Figueira J，Cachulo M L，et al.Polypoidal choroidal vasculopathy and photodynam ic therapy with verteporfin[J].GraefesArch Clin Exp Ophthalmol，2005，243（10）：973-979.

[25] Hiram i Y，Tsujikawa A，Otani A，et al.Hemorrhagic complications after photodynam ic therapy for polypoidal ehoroidal vaseulopathy[J].Retina，2007，27（3）：335-341.

[26] Hikichi T，HiguchiM，M atsushita T，et al.One-Year Results of Three Monthly Ranibizumab Injections and As-Needed Reinjections for Polypoidal Choroidal Vasculopathy in Japanese Patients[J].Am JOphthalmol，2012，154（1）：117-124.

[27] Kang H，Koh H.Two-year outcome after combination therapy for polypoidal choroidal vasculopathy： comparison with photodynam ic monotherapy and anti-vascular endothelial grow th factormonotherapy[J].Ophthalmologica，2013，231（2）：86-93.

[28] Kokame GT，Yeung L，Teramoto K，et al.Polypoidal choroidal vasculopathy exudation and hemorrhage：results of monthly ranibizumab therapy atone year[J].Ophthalmologica，2014，231 （2）：94-102.

[29] Gom i F，Sawa M，Wakabayashi T，etal.Efficacy of intravitreal bevacizumab combined with photodynam ic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy[J].Am JOphthalmol，2010，150（1）：48-54.

[30] Lee MY，LeeWK，Baek J，et al.Photodynam ic therapy versus combination therapy in polypoidal choroidal vasculopathy：changes of aqueous vascular endothelial grow th factor[J].Am J Ophthalmol，2013，156（2）：343-348.

[31] Maruko I，Iida T，Sugano Y，et al.Subfoveal retinal and choroidal thickness after verteporfin photodynam ic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy[J].Am JOphthalmol，2011，151（4）：594-603.

[32] Lee JH，Lee WK.Half-Dose photodynamic therapy combined with bevacizumab for polypoidal choroidal vasculopathy [J].Retina，2015，35（8）：1561-1568.

[33] Tom ita K，Tsujikawa A，Yamashiro K，et al.Treatment of polypoidal choroidal vasculopathy with photodynamic therapy combined with intravitreal injections of ranibizumab[J].Am J Ophthalmol，2012，153（1）：68-80.

Them odern treatment of polypoidal choroidalvascu lopathy

LAN Xianhai，RONG Ao TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Polypoidal choroidal vasculopathy（PCV）is a choroidal vascular diseases commonly found in Asians and colored people with a higher incidence in our country.Indocyanine green angiography showes a polypoid expansion of choroid blood vessels is a gold standard for diagnosis of PCV.A lways，PCV is seen as a subtype of wet age-related macular degeneration.But with the development of medicine，controversy of the pathogenesis of PCV arises.PCV is an independent disease or subtypes of age-related macular degeneration has not any unified standard，PCV clinical diagnosis，optimal treatment options and prognosis are different from that of wet age-related macular degeneration.In this paper，the PCV clinical characteristics，imaging exam ination and clinical aspects are included.A lthough PCV pathogenesis is unclear，we believe that through our unrem itting efforts，the diagnosis and understanding of PCV pathogenesisw illbe further improved.

Polypoidal choroidal vasculopathy；Indocyanine green；Photodynam ic therapy；Vascular endothelial grow th factor

R779.6

A

2095-378X（2015）03-0204-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.018

兰贤海（1989—），男，硕士研究生在读

荣 翱，电子信箱：rongao@163.com